李東霞 ，肖莉華，鄧穎輝，李湘琴 ，柯秀柳

（1 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東廣州，510655；2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

乳腺癌在女性惡性腫瘤發(fā)病率中約占7～10%，近年來(lái)，在我國(guó)該疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)女性身體健康和生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［1］。乳腺癌根治術(shù)雖取得了一定療效，但術(shù)后易出現(xiàn)上肢淋巴水腫、上肢麻木等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。功能鍛煉是乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的重要組成部分，對(duì)改善患者患側(cè)功能具有重要意義［2］。目前，乳腺癌患者術(shù)后參與功能鍛煉的狀況不容樂(lè)觀，依從性較差［3］，導(dǎo)致其常不能完成計(jì)劃鍛煉項(xiàng)目或不能達(dá)到鍛煉強(qiáng)度、頻率要求，影響干預(yù)效果。當(dāng)前健康教育工作多以口頭宣教、發(fā)放宣傳手冊(cè)等簡(jiǎn)單形式教育為主，缺乏規(guī)范性、系統(tǒng)性，難以引起患者重視，無(wú)法對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練形成有效促進(jìn)［4］。賦能教育指導(dǎo)作為一種幫助患者提升自我護(hù)理能力、全面發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性的護(hù)理干預(yù)方式，在臨床護(hù)理過(guò)程中得到廣泛應(yīng)用［5］。但賦能教育應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)的研究較少。本研究基于賦能教育理論下對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者實(shí)施功能鍛煉指導(dǎo)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2017年8月在本院住院治療的160例乳腺癌根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)且已行根治術(shù)治療者；②年齡18～60歲；③卡氏評(píng)分［7］＞60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能不全者；②有其他惡性腫瘤病史者；③預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月者；④精神智力障礙者。將收入一病區(qū)的80例患者設(shè)為對(duì)照組，年齡34～55歲，平均（47.14±5.54）歲；病程 2～6 個(gè)月，平均（3.53±0.66）個(gè)月；導(dǎo)管內(nèi)癌24例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15例，浸潤(rùn)性小葉癌31例，黏液癌10例。將收入二病區(qū)的80例患者設(shè)為研究組，年齡 33～54 歲，平均（45.61±5.49）歲；病程2～5 個(gè)月，平均（3.49±0.64）個(gè)月；導(dǎo)管內(nèi)癌 22 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19例，浸潤(rùn)性小葉癌28例，黏液癌11例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)后傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的不良情緒的緣由，指導(dǎo)患者、家屬、親友多給予患者關(guān)懷、安慰和鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者聽(tīng)喜愛(ài)的音樂(lè)，引導(dǎo)患者正確地認(rèn)識(shí)疾病，建立信心。

1.2.1.2 功能鍛煉指導(dǎo) 由責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣傳手冊(cè)并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)對(duì)患者實(shí)施功能鍛煉的健康教育，①術(shù)后1～2d開(kāi)始幫助、指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、活動(dòng)手腕、肘肩關(guān)節(jié)伸屈等上肢活動(dòng)，3次/天，10～15min/次；②術(shù)后6d根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)手順墻爬行、肩外展等活動(dòng)，3次/天，10～15min/次；術(shù)后8d指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)器械配合鍛煉，3次/天，10～15min/次；③術(shù)后 10d結(jié)合上述運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行拉繩運(yùn)動(dòng)，3次/天，10～15min/次。要求患者家屬督促患者完成功能鍛煉。干預(yù)時(shí)間14d。

1.2.2 研究組 術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取賦能教育指導(dǎo)對(duì)患者實(shí)施功能鍛煉的健康教育。賦能教育模式主要包括確立問(wèn)題、情緒表達(dá)、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、效果評(píng)估等5個(gè)步驟［8］。①確立問(wèn)題。2名責(zé)任護(hù)士通過(guò)開(kāi)放式的提問(wèn)分別對(duì)其主管的患者生理、心理、自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，如“當(dāng)知道自己患乳腺癌時(shí)的感覺(jué)是什么樣的？目前在功能鍛煉最大的困難是什么？能堅(jiān)持下去嗎？”教育者從患者回答中了解其目前心理、自我護(hù)理能力狀況，同時(shí)啟發(fā)患者認(rèn)識(shí)功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，讓患者明白堅(jiān)持規(guī)范功能鍛煉對(duì)促進(jìn)肢體功能康復(fù)的意義，樹(shù)立堅(jiān)持功能鍛煉的信心。②情緒表達(dá)。問(wèn)題明確后，引導(dǎo)患者表達(dá)自己對(duì)功能鍛煉的態(tài)度和看法，如詢問(wèn)患者 “現(xiàn)在對(duì)功能鍛煉的看法如何？”目的是通過(guò)患者的自我反省使其承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。同時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己情感，采用榜樣激勵(lì)等方法激發(fā)患者功能鍛煉的自信心。③設(shè)立目標(biāo)。通過(guò)患者自我反省并明確自己在功能鍛煉中承擔(dān)的責(zé)任后，采用如“那你認(rèn)為該怎么辦？”的引導(dǎo)性語(yǔ)言，引導(dǎo)患者自己制訂目標(biāo)，使患者進(jìn)一步明確自己承擔(dān)的責(zé)任。④制訂功能鍛煉計(jì)劃。請(qǐng)患者主動(dòng)提出功能鍛煉計(jì)劃和步驟，幫助患者制訂切實(shí)可行，能夠循序漸進(jìn)達(dá)到的階段性目標(biāo)，以短期計(jì)劃為主，如握拳、活動(dòng)手腕、肘肩關(guān)節(jié)伸屈等上肢活動(dòng)及患側(cè)手順墻爬行、肩外展等活動(dòng)制訂每天完成的次數(shù)等。⑤評(píng)估效果。采用提問(wèn)的方式，如“鍛煉目標(biāo)完成的怎樣，有收獲嗎？”，幫助患者總結(jié)成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)與患者分析目前功能鍛煉還存在的問(wèn)題，制訂新的目標(biāo)。干預(yù)時(shí)間14d。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 自我管理能力 干預(yù)前后采用健康促進(jìn)策略量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）［9］評(píng)估患者自我管理能力。該量表涵蓋積極態(tài)度（14個(gè)條目）、自我減壓（10個(gè)條目）、自我決策（3個(gè)條目）3個(gè)維度，各條目評(píng)分采用likert5級(jí)評(píng)分法，總分135分，評(píng)分越高表示自我管理能力越強(qiáng)。量表Cronbach’s α系數(shù)0.955。

1.3.2 上肢功能 干預(yù)前后采用上肢功能評(píng)分量表（disability of arm，shoulder and hand，DASH）［10］對(duì)兩組患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括上肢障礙（4個(gè)條目）、癥狀嚴(yán)重程度（7個(gè)條目）、活動(dòng)能力（23個(gè)條目）3個(gè)方面，各條目評(píng)分采用likert5級(jí)評(píng)分法，總分170分，評(píng)分越高表示上肢功能越差。量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.911。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理評(píng)分比較

2.1.1 干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組間比較干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組間比較見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，干預(yù)后研究組自我管理評(píng)分較對(duì)照組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組間比較（分，±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組間比較（分，±s）

時(shí)間干預(yù)前組別研究組對(duì)照組n 80 80 t P積極態(tài)度31.26±5.63 32.14±5.56-0.995 0.321自我減壓19.72±3.58 20.27±3.84-0.937 0.350自我決策5.16±0.94 5.07±0.88 0.625 0.533總分55.97±9.85 56.78±10.14 0.512 0.609干預(yù)后 研究組對(duì)照組80 80 t P 42.14±8.16 37.32±7.17 3.969＜0.001 32.22±5.64 26.37±4.72 7.115＜0.001 8.11±1.42 6.33±1.25 8.416＜0.001 82.16±14.78 69.88±13.25 5.533＜0.001

2.1.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組內(nèi)比較干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組內(nèi)比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，干預(yù)后兩組自我管理評(píng)分較干預(yù)前高，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組內(nèi)比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理評(píng)分組內(nèi)比較（分，±s）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別研究組n 80 t P積極態(tài)度31.26±5.63 42.14±8.16-14.114＜0.001自我減壓19.72±3.58 32.22±5.64-24.252＜0.001自我決5.16±0.94 8.11±1.42-22.361＜0.001總分55.97±9.85 82.16±14.78-19.022＜0.001干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組80 32.14±5.56 t P 37.32±7.17-7.279＜0.001 20.27±3.84 26.37±4.72-12.748＜0.001 5.07±0.88 6.33±1.25-10.582＜0.001 56.78±10.14 69.88±13.25-10.019＜0.001

2.2 兩組患者上肢功能評(píng)分比較

2.2.1 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組間比較干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組間比較見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，干預(yù)后研究組上肢功能評(píng)分較對(duì)照組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2.2 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組內(nèi)比較 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組內(nèi)比較見(jiàn)表4。從表4可見(jiàn)，干預(yù)后兩組上肢功能評(píng)分較干預(yù)前高，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組間比較（分，±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組間比較（分，±s）

時(shí)間干預(yù)前組別研究組對(duì)照組n 80 80 t P上肢障礙15.54±2.66 16.12±2.71-1.366 0.174癥狀嚴(yán)重程度27.58±5.09 26.83±4.85 1.622 0.107活動(dòng)能力91.41±9.41 92.37±9.96-0.627 0.532總分135.36±17.82 134.83±17.46 0.190 0.850干預(yù)后 研究組對(duì)照組80 80 t P 7.64±1.18 9.43±1.76-7.556＜0.001 13.11±2.52 16.97±3.28-8.347＜0.001 51.43±6.41 59.15±7.12-7.207＜0.001 71.91±9.87 86.12±12.54-7.964＜0.001

表4 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組內(nèi)比較（分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者上肢功能評(píng)分組內(nèi)比較（分，±s）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別研究組n 80 t P上肢障礙15.54±2.66 7.64±1.18 36.820＜0.001癥狀嚴(yán)重程度27.58±5.09 13.11±2.52 34.014＜0.001活動(dòng)能力91.41±9.41 51.43±6.41 45.208＜0.001總分135.36±17.82 71.91±9.87 40.991＜0.001干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組80 16.12±2.71 t P 9.43±1.76 26.773＜0.001 26.83±4.85 16.97±3.28 21.695＜0.001 92.37±9.96 59.15±7.12 35.950＜0.001 134.83±17.46 86.12±12.54 29.045＜0.001

3 討論

3.1 賦能教育指導(dǎo)可提高乳腺癌根治術(shù)后患者自我管理水平

自我管理能力是人們對(duì)其組織和實(shí)施達(dá)到特定成就目標(biāo)所需行動(dòng)過(guò)程的能力的信念［11］。相關(guān)研究顯示［12］，癌癥患者術(shù)后自我管理效能感得分處于較低水平，為（59.17±8.93）分。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者自我管理評(píng)分分別為（55.97±9.85）分和（56.78±10.14），顯示其自我管理能力處于較低水平。乳腺癌患者受疾病摧殘、根治術(shù)后形體改變、手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)等方面因素的影響，常出現(xiàn)體力、精力下降等癌因性疲乏癥狀，且癌因性疲乏程度顯著高于其他癌癥患者［13］，影響了患者自我管理水平。通過(guò)健康教育可提高患者疾病相關(guān)知識(shí)，提高其自我管理能力。本結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組自我管理水平較干預(yù)前高（P＜0.001）。但因傳統(tǒng)的健康教育手段主要以口頭宣教為主，缺乏規(guī)范和系統(tǒng)性，不能有效提高患者的主觀能動(dòng)性，對(duì)促進(jìn)患者主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果欠佳。賦能教育指導(dǎo)作為一種幫助患者提升自我護(hù)理能力、全面發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性的護(hù)理干預(yù)方式，在臨床護(hù)理過(guò)程中得到廣泛應(yīng)用［14］。賦能教育相比傳統(tǒng)的健康教育方式，更加以患者為中心，注重患者內(nèi)在動(dòng)力的行為改變［15］。本研究采用賦能教育指導(dǎo)對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者自我管理進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者自我管理水平均較干預(yù)前高（均P＜0.001），并且研究組患者自我管理水平較對(duì)照組高（P＜0.001）。結(jié)果說(shuō)明，賦能教育指導(dǎo)在提高乳腺癌根治術(shù)后患者自我管理水平上優(yōu)于常規(guī)的健康教育方法。賦能教育首先從患者角度開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，通過(guò)以患者意愿為主、以護(hù)理人員誘導(dǎo)建議為輔的方式讓患者參與決策［16］；賦能教育指導(dǎo)作為“幫助性”過(guò)程，給予患者改變所處狀態(tài)的權(quán)利，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，促使患者自動(dòng)建立生活的目標(biāo)及價(jià)值觀［17］，主動(dòng)積極進(jìn)行自我管理，從而有效提升患者自我管理能力水平。

3.2 賦能教育指導(dǎo)可改善乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能

目前，以外科手術(shù)為主的綜合性治療為乳腺癌的主要治療手段，雖取得了良好療效，但根治術(shù)后患者恢復(fù)階段常出現(xiàn)上肢淋巴水腫、上肢麻木、皮下積液等并發(fā)癥，危害患者上肢功能［18］。常規(guī)護(hù)理模式多以患者為中心，按照患者疾病、生理等方面的需要為其提供護(hù)理服務(wù)。在實(shí)際工作中護(hù)理工作繁重，真正落實(shí)為基本治療護(hù)理服務(wù)，健康教育方法和內(nèi)容流于形式，導(dǎo)致患者進(jìn)行功能鍛煉方法存在一定盲目性，難以發(fā)揮良好的功能鍛煉效果。本結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者DASH評(píng)分均較干預(yù)前高（均P＜0.001），并且研究組患者DASH評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.001）。結(jié)果說(shuō)明，賦能教育指導(dǎo)在提高乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能上優(yōu)于常規(guī)的健康教育方法。賦能是“使患者能夠”的過(guò)程，護(hù)士能讓患者感覺(jué)自己進(jìn)行的功能鍛煉是有效的進(jìn)而可成功地執(zhí)行所要達(dá)到的任務(wù)［19］?；颊咦晕夜芾砟芰Φ玫斤@著提升，有助于其學(xué)習(xí)功能鍛煉方法，自我主導(dǎo)康復(fù)治療過(guò)程［20］，并且由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、簡(jiǎn)單主動(dòng)運(yùn)動(dòng)至復(fù)雜主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式使患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉，患者在逐步完成各項(xiàng)鍛煉后增強(qiáng)信心，保證康復(fù)鍛煉按質(zhì)按量完成［21］，從而促進(jìn)對(duì)其上肢功能的改善。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，賦能教育指導(dǎo)可提升乳腺癌根治術(shù)患者的自我管理能力，有助于指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并完成術(shù)后功能鍛煉，從而達(dá)到促進(jìn)上肢功能改善的目的。