李鑫 ，王玉梅 ，熊莉娟 ，黃海燕

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1護(hù)理部；2綜合科；3 ICU，湖北武漢，430022）

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法［1］，現(xiàn)成為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）救治危重患者的常用手段。為避免因活動導(dǎo)致的管道脫出事件，ICU機(jī)械通氣患者常常給予約束限制活動［2］。國外研究指出［3-5］，限制 ICU 患者活動可引起神經(jīng)肌肉功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、ICU 獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）和呼吸機(jī)依賴等多種并發(fā)癥。早期活動是將被動、主動活動與呼吸功能鍛煉等物理療法和床旁測力腳踏車與神經(jīng)肌肉電刺激等技術(shù)療法用于早期機(jī)械通氣治療的患者［6］。 調(diào)查顯示［7-8］，對 ICU 機(jī)械通氣患者可實施早期活動。目前，國內(nèi)已展開了機(jī)械通氣患者早期活動的相關(guān)系統(tǒng)評價［9-11］，但現(xiàn)有的研究存在部分不足，楊麗平等［9］的研究僅局限于主動活動，缺乏被動活動方式的研究納入；楊婕等［10］的研究未進(jìn)行結(jié)果定量分析，趙貴美等［11］的研究結(jié)局指標(biāo)選擇過于單一。本研究將較全面收集ICU機(jī)械通氣患者早期活動的隨機(jī)對照試驗，通過多個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行早期活動有效性及安全性的定量分析，以期進(jìn)一步明確早期活動對ICU機(jī)械通氣患者的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式計算機(jī)檢索 Cochrane library、CINAHL、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫等。中文檢索策略:（重癥監(jiān)護(hù)病房OR重癥）AND（機(jī)械通氣OR肺通氣OR通氣機(jī)）AND（早期活動OR早期運動OR早期鍛煉OR早期康復(fù)）AND（隨機(jī)對照）；英文檢索策略：（intensive care unit*OR ICU OR critical illnes OR critical care OR intensive care）AND（mechanical*ventila*）AND（early mobilizat*OR early mobilisat*OR early mobility OR early activit*OR early exercis*OR early ambulant OR early movement OR early physical therapy OR early rehabilitation） AND（RCT OR random*controlled OR intervention），檢索時限均為建庫至2017年11月。為確保檢索全面性，追溯與本研究相關(guān)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索補(bǔ)充。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：ICU機(jī)械通氣患者早期活動的隨機(jī)對照試驗。②研究對象：ICU接受機(jī)械通氣的成年患者（年齡≥18歲）；機(jī)械通氣時間超過24h且需要繼續(xù)行機(jī)械通氣的患者。③干預(yù)措施：早期活動包括：被動、主動活動，呼吸功能鍛煉。④對照措施：ICU患者的常規(guī)護(hù)理。⑤結(jié)局指標(biāo)：A有效性評估指標(biāo)：機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、首次床旁坐位時間、功能獨立性測定評分（functional independence measure score，F(xiàn)IM-score）、醫(yī)學(xué)研究理事會評分（medical research council score ，MRC-score）、 潮氣量（tidal volume，TV）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、動脈血二氧化碳分壓（partical pressure of carbon dioxide，PaCO2）、心率（heart rate，HR）、血糖水平；B 安全性評估指標(biāo)：病死率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始數(shù)據(jù)無法獲取的文獻(xiàn)；③非隨機(jī)對照研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用 Cochrane手冊評價標(biāo)準(zhǔn)［12］，由 2名參加過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理培訓(xùn)班的研究者分別獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，評價項目：①是否使用隨機(jī)對照試驗方法；②是否做到分配隱藏；③是否實施盲法；④是否報道退出或失訪情況；⑤是否采用意向性分析；⑥是否符合基線可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級，即A級：低度偏倚，完全符合以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；B級：中度偏倚，部分符合以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；C級：完全不符合以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，此類文獻(xiàn)將被排除。在獨立評價完成后，2名研究者針對歧義或不一致之處進(jìn)行討論，若討論仍有分歧請第3名研究者進(jìn)行協(xié)商。

1.4 資料提取

閱讀文獻(xiàn)全文后，由2名研究者獨立完成資料的提取，內(nèi)容包括：①作者及文獻(xiàn)發(fā)表時間；②研究設(shè)計類型；③研究對象樣本量及基線資料；④干預(yù)與對照措施；⑤結(jié)局指標(biāo)等。若納入文獻(xiàn)的資料不完整，聯(lián)系該文獻(xiàn)作者獲得，如最終未能獲取，則剔除該文獻(xiàn)。兩人提取資料結(jié)果不一致時，請第3位研究者進(jìn)行協(xié)商。

1.5 資料分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）分析，計數(shù)資料采用比值比OR分析，所有統(tǒng)計量均采用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）評價。通過 χ2檢驗確定各試驗間異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，則具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，則具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)每一個結(jié)局指標(biāo)包括10篇以上納入文獻(xiàn)時，則進(jìn)行漏斗圖分析，以識別文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。當(dāng)考察單項結(jié)局指標(biāo)對合并效應(yīng)量的影響時，則進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。由圖1可見，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)674篇，采用NoteExpress軟件和人工去重后獲得文獻(xiàn)274篇，閱讀文題、摘要后排除249篇，初步納入25篇，通過閱讀全文排除13篇，最終納入 12 篇文獻(xiàn)［13-24］。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。由表1可見，納入的12篇文獻(xiàn)［13-24］中，中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)分別6篇，共有1303例研究對象，其中實驗組649例，對照組654例，所有文獻(xiàn)均有明確的干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。由表2可見，3篇文獻(xiàn)等級為 A 級［19-21］，9 篇文獻(xiàn)等級為 B 級［13-18，22-24］。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效性分析

2.3.1.1 機(jī)械通氣時間 8篇文獻(xiàn)［13-18，21-22］報道了早期活動對機(jī)械通氣時間的影響，研究對象共641例，其中實驗組317例，對照組324例。機(jī)械通氣時間森林圖見圖2。由圖2可見，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.001，I2=97%），表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：MD=-3.86，95%CI（-6.20，-1.52），P=0.001， 說明與 ICU 常規(guī)護(hù)理相比，早期活動有利于縮短ICU機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時間。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征

圖2 機(jī)械通氣時間森林圖

2.3.1.2 ICU 住院時間 6 篇文獻(xiàn)［14-16，18，21-22］報道了早期活動對機(jī)械通氣患者ICU住院時間的影響，研究對象共479例，其中實驗組236例，對照組243例。ICU住院時間森林圖見圖3。由圖3可見，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.001，I2=97%），表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：MD=-4.20，95%CI（-7.56，-0.83），P=0.01，說明與ICU常規(guī)護(hù)理相比，早期活動有利于縮短ICU機(jī)械通氣患者的ICU住院時間。

2.3.1.3 總住院時間 5篇文獻(xiàn)［13-15，17-18］報道了早期活動對機(jī)械通氣患者總住院時間的影響，研究對象共429例，其中實驗組215例，對照組214例?？傋≡簳r間森林圖見圖4。由圖4可見，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.001，I2=96%），表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：總住院時間 MD=-5.25，95%CI（-9.13，-1.37），P=0.008，說明與ICU常規(guī)護(hù)理相比，早期活動有利于縮短ICU機(jī)械通氣患者的總住院時間。

2.3.1.4 首次離床時間 2篇文獻(xiàn)［16，22］報道了早期活動對機(jī)械通氣患者離床時間的影響，研究對象共108例，其中實驗組53例，對照組55例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.001，I2=92%），表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。首次離床時間森林圖見圖5。由圖5可見，Meta分析結(jié)果顯示：MD=-8.72，95%CI=（-13.42，-4.02），P＜0.001， 說明與 ICU 常規(guī)護(hù)理相比，早期活動能縮短ICU機(jī)械通氣患者的首次離床時間。

圖3 ICU住院時間森林圖

圖4 總住院時間森林圖

圖5 首次離床時間森林圖

2.3.1.5 其他觀察指標(biāo) 僅有1篇文獻(xiàn)FIM-score［18］、MRC-score［15］，TV、RR、PaCO2、HR［13］， 血 糖 水 平［23］作為結(jié)局指標(biāo)報道，故此部分進(jìn)行描述性分析。吳偉英［13］通過比較兩組患者運動前及運動第 15d、30d的 TV、RR、PaCO2、HR， 表明運動訓(xùn)練對患者具有積極作用，可提高ICU機(jī)械通氣患者的呼吸效率和改善患者的心肺功能；吳華煉等［15］報道了兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時的MRC-score肌力評分，結(jié)果顯示早期活動有助于患者肌力的恢復(fù)，減少肌肉萎縮；毛靜［18］的研究顯示，早期活動組患者的FIM-score總分高于ICU常規(guī)護(hù)理組，表明早期活動能增加ICU機(jī)械通氣患者的獨立功能狀態(tài)；PATEL等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，早期活動有助于控制患者的血糖水平以及減少ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。

2.3.2 安全性分析

2.3.2.1 病死率 6 篇文獻(xiàn)［16，19-22，24］報道了早期活動與ICU機(jī)械通氣患者病死率的關(guān)系，研究對象共770例，其中實驗組與對照組各385例。病死率森林圖見圖6。由圖6可見，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P=0.42，I2=0%），表明研究間存在同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.90，95%CI（0.62，1.31），P=0.58，說明與ICU常規(guī)護(hù)理相比，早期活動在降低病死率方面結(jié)果傾向于有利結(jié)局，但合并效應(yīng)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖6 病死率森林圖

2.3.2.2 VAP 發(fā)生率 4 篇文獻(xiàn)［13-14，17-18］報道了早期活動對機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的影響，研究對象共328例，其中實驗組與對照組各164例。VAP發(fā)生率森林圖見圖7。由圖7可見，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P=0.97，I2=0%），表明研究間存在同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.28，95%CI（0.14，0.53），P<0.001，說明與ICU常規(guī)護(hù)理相比，早期活動能降低ICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。

2.4 敏感性分析

將結(jié)局指標(biāo)為機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、首次離床時間、病死率及VAP發(fā)生率的研究逐個剔除后合并效應(yīng)量，然后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果沒有明顯變化，表明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

圖7 VAP發(fā)生率森林圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究最終納入文獻(xiàn)的質(zhì)量差異不是很大，質(zhì)量等級多為B，均采用隨機(jī)對照試驗研究方法。3篇文獻(xiàn)［19-21］描述了隨機(jī)分組的具體方法和過程，其中 1 篇文獻(xiàn)［19］使用簡單信封隨機(jī)方法，1 篇文獻(xiàn)［20］按照區(qū)組隨機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)［21］采用計算機(jī)隨機(jī)分組；3 篇文獻(xiàn)［19-21］提及分配隱藏，5 篇文獻(xiàn)［19-21，23-24］實施評價者單盲，4 篇文獻(xiàn)［19-21，24］報道退出，失訪情況，并對其做出解釋或統(tǒng)計學(xué)處理。所有文獻(xiàn)均比較了研究對象的年齡、性別等基線資料，結(jié)果顯示實驗組和對照組的基線資料具有可比性（均P＜0.05）。

3.2 早期活動對ICU機(jī)械通氣患者的有效性分析

ICU機(jī)械通氣患者的病情往往較重，由于長期臥床，易合并VAP、壓瘡、骨質(zhì)疏松以及血液循環(huán)不良等多種并發(fā)癥［25］。近年來，有學(xué)者提出［26］，改變機(jī)械通氣患者長期臥床休息的傳統(tǒng)護(hù)理模式，實施早期活動方案，有利于縮短機(jī)械通氣患者的病程，對改善患者的軀體功能狀況，預(yù)防繼發(fā)性殘疾，提高生活質(zhì)量有重要意義。本研究通過Meta分析也進(jìn)一步證實了早期活動對于改善患者臨床結(jié)局的有效性。但納入研究的運動形式和結(jié)局指標(biāo)缺乏統(tǒng)一性，建議今后的研究針對ICU機(jī)械通氣患者制訂統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的早期活動干預(yù)方案（運動形式、運動強(qiáng)度、運動頻率、運動持續(xù)時間等），提高患者早期活動的依從性，進(jìn)一步驗證其對ICU機(jī)械通氣患者的安全性效果。

3.3 早期活動對ICU機(jī)械通氣患者的安全性分析

安全性是實施早期活動干預(yù)考慮的重要因素。在有關(guān)ICU機(jī)械通氣患者早期活動的各研究中，報道的不良事件發(fā)生率低于5%，并且一般不會對患者造成生命威脅［27］。不良事件一般包括心血管事件、跌倒、管道脫落等，雖然早期活動可能導(dǎo)致患者心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等的變化，然而這些變化并不具有重要臨床意義［28］。有研究顯示［29］，對正在接受血管活性藥物治療的成人ICU患者實施早期活動是安全的，無不良反應(yīng)發(fā)生。BURTIN等［30］的研究中報道，干預(yù)組在實施早期床上活動鍛煉時出現(xiàn)了1例跟腱斷裂事件，未出現(xiàn)需要對患者進(jìn)行緊急搶救或者改變其治療方案的嚴(yán)重不良事件，更進(jìn)一步表明患者進(jìn)行早期活動的安全性。本研究通過對ICU機(jī)械通氣患者開展早期活動的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)早期活動對ICU機(jī)械通氣患者的不良影響較小，能減少VAP等并發(fā)癥的發(fā)生。總之，早期活動在實施過程中并發(fā)癥和不良事件較少出現(xiàn)，應(yīng)用安全性良好。但也有學(xué)者對此持懷疑態(tài)度［31］，擔(dān)心危重患者在運動過程中出現(xiàn)意外，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，建議在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下制訂活動方案，并對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行運動與安全管理的培訓(xùn)，以保障患者早期活動的安全性［32］。

3.4 本文局限性及啟示

本研究主要存在以下局限性：①部分研究在測量結(jié)果時未采用盲法，可能存在測量偏倚，建議臨床研究者注重盲法的實行；②納入研究各干預(yù)措施的間隔時間、頻率不一致，對合并結(jié)果有一定影響，建議臨床工作者制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的早期活動方案；③納入研究樣本量較小，建議今后研究者應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗，為其應(yīng)用提供進(jìn)一步的循證證據(jù)，以便于結(jié)果的廣泛推廣。

4 結(jié)論

綜上所述，ICU機(jī)械通氣患者實施早期活動安全有效，不但有助于改善患者的臨床結(jié)局，還能提高患者的生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和節(jié)約醫(yī)療資源，建議臨床推廣應(yīng)用。但目前尚無關(guān)于患者出院后情況的研究，缺乏早期活動對患者長期康復(fù)效果的評價，建議今后的研究應(yīng)增加長期結(jié)局觀察指標(biāo)，以進(jìn)一步了解早期活動的長期影響效果。