吳曉霞，孫麗凱，凌慧芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北武漢，430030）

老年腦卒中患者由于大腦功能受損，常伴有意識(shí)障礙或吞咽功能障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食，通常需要留置胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?；颊咭蚴艿郊膊?、藥物、抵抗力下降等因素的影響，導(dǎo)致口腔微環(huán)境和正常生理功能被破壞，容易出現(xiàn)口腔黏膜干燥、口臭、炎癥及潰瘍的發(fā)生，此時(shí)口腔成為了病原微生物侵入人體的主要途徑。若口腔護(hù)理不充分，會(huì)繼發(fā)上呼吸道感染甚至肺部感染。目前，國(guó)內(nèi)教科書上仍在使用生理鹽水棉球擦拭進(jìn)行口腔護(hù)理，因清潔效果不佳、操作步驟繁瑣、生理鹽水無抑菌作用，水分蒸發(fā)后易形成高滲溶液導(dǎo)致口唇干裂起皮以及黏膜出血［1］，且需要患者頻繁張口閉口以及患者極大的配合度，因此臨床護(hù)士一直在對(duì)口腔護(hù)理方法進(jìn)行積極探索。以往研究報(bào)道［2］，采用普通牙刷干刷牙膏在危重腦卒中患者口腔護(hù)理中應(yīng)用，取得較好效果。但對(duì)于老年腦卒中留置胃管患者，因?yàn)槠胀ㄑ浪Ⅲw積較大，影響了刷牙效果。研究表明［3］，清潔口腔牙菌斑的最佳方式是使用牙刷刷牙，電動(dòng)牙刷與手動(dòng)牙刷相比，可有效提高口腔護(hù)理的效果和護(hù)理工作效率。留置胃管會(huì)引起咽喉部不適，很多患者不愿頻繁張口、閉口，小兒電動(dòng)牙刷小巧，只需患者微微張口一次，即可清潔完畢。干刷牙膏即FE牙膏是一種純天然生物酶牙膏，具有抗菌、抗牙結(jié)石、防齲、減輕口臭、抑制牙菌斑，明顯改善牙齦出血等多種功效［2］。本科室于2017年1月至6月采用干刷牙膏小兒電動(dòng)刷牙法對(duì)老年腦卒中留置胃管患者行口腔護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至6月本院收治的腦卒中留置胃管患者，均經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)方法確診為腦卒中。入選標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清醒；②留置胃管前無口腔疾患及肺部感染；③留置胃管24h之內(nèi)開始行口腔護(hù)理；④胃管留置時(shí)間≥1周；⑤自理能力［4］評(píng)估≤20分；⑥口腔內(nèi)至少有10顆以上牙齒（不包括假牙）；⑦年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定的患者；②極度煩躁不安；③有嚴(yán)重出血傾向者。共納入患者68例，其中男36例，女 32 例，年齡 60～81 歲，平均（71.41±9.06）歲。疾病類型：腦出血30例，腦梗死38例。全部為意識(shí)清醒患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組（兩組分配在獨(dú)立的病房?jī)?nèi)），每組各34例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 口腔護(hù)理方法

行口腔護(hù)理的護(hù)士均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并考核合格的護(hù)士，每天同一時(shí)段由同一名護(hù)士操作。兩組患者均遵照醫(yī)囑，每日早晚執(zhí)行2次口腔護(hù)理，連續(xù)1周。操作前首先評(píng)估患者的口腔情況，如口腔內(nèi)有較多痰液者，可先行吸痰，協(xié)助患者取舒適體位，如側(cè)臥位或仰臥位，使患者頭偏向護(hù)理者一側(cè)，根據(jù)病情搖高床頭15～30°，治療巾鋪于頜下。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者按照湖北省護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中編寫的 《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［5］行口腔護(hù)理，即生理鹽水棉球擦拭法，用血管鉗夾取含有生理鹽水的棉球，并擰干棉球，囑患者張口，擦拭牙齒外側(cè)面，完畢后囑患者閉口休息，按照同樣方法依次擦拭內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部、硬腭、舌面及舌下，按照先對(duì)側(cè)后近側(cè)，先上面后下面的順序進(jìn)行，操作前后均需清點(diǎn)棉球數(shù)量。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者采用干刷牙膏電動(dòng)刷牙法行口腔護(hù)理，步驟如下:選用拜爾公司生產(chǎn)的充電式聲波震動(dòng)小兒電動(dòng)牙刷，擠黃豆大小干刷牙膏在小兒電動(dòng)牙刷刷頭上，打開電源，囑患者微微張口，將刷頭以45度角貼著牙齒表面，輕輕施加一點(diǎn)壓力，停留片刻，輕柔緩慢地移動(dòng)到下一顆牙齒上，每顆牙齒的外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面，牙縫都要刷到，每個(gè)象限至少刷30s，再刷患者頰部、硬腭、舌面及舌下，至少刷1min，刷畢用無菌生理鹽水擦拭或沖洗口腔，囑患者閉口休息即可，用清水沖洗牙刷，放置備用。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

①牙菌斑指數(shù)［6］：在每顆指標(biāo)牙上檢測(cè)記錄6個(gè)位點(diǎn)，近中舌面、正中舌面、遠(yuǎn)中舌面、近中頰面、正中頰面、遠(yuǎn)中頰面，采用改良Qingley-Hein菌斑指數(shù)記錄牙菌斑指數(shù)值，再根據(jù)公式：牙菌斑平均指數(shù)=菌斑指數(shù)總和（受檢位點(diǎn)）/受檢位點(diǎn)總數(shù)，進(jìn)行計(jì)算。操作方法：口腔護(hù)理后，用棉簽蘸取牙菌斑指示劑，即含2%堿性品紅液，仔細(xì)涂抹口腔內(nèi)受檢部位，停留30s染色之后進(jìn)行沖洗，觀察并記錄牙菌斑指數(shù)值，進(jìn)而計(jì)算牙菌斑平均指數(shù)，以評(píng)分等級(jí)資料來顯示牙菌斑的堆積程度：0分表示無牙菌斑；1分表示牙齦邊緣有薄層牙菌斑；2分表示牙齦邊緣有明顯菌斑帶<1mm；3分表示牙齦邊緣菌斑帶≥1mm，但未超過牙面1/3；4分表示牙菌斑覆蓋牙面的1/3～2/3；5分表示牙菌斑覆蓋牙面的2/3以上。②護(hù)士勞累程度評(píng)價(jià)：護(hù)士勞累程度評(píng)估采用數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS），要求護(hù)士在0～10分中選擇代表其勞累程度的數(shù)字，0分表示不勞累，5分表示勞累，10分表示很勞累。③護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間：使用計(jì)時(shí)器，從用物準(zhǔn)備齊全，其他準(zhǔn)備工作已完成，即將用棉球或小兒電動(dòng)牙刷開始清潔口腔時(shí)計(jì)時(shí)，直至最后一個(gè)棉球或小兒電動(dòng)牙刷從口腔中取出為止，計(jì)時(shí)停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔護(hù)理前后牙菌斑指數(shù)比較

兩組患者口腔護(hù)理前后牙菌斑指數(shù)比較見表1。由表1可見，兩組患者口腔護(hù)理前牙菌斑指數(shù)比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者口腔護(hù)理前后牙菌斑指數(shù)組內(nèi)比較，均P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者牙菌斑指數(shù)均低于口腔護(hù)理前；兩組患者口腔護(hù)理后牙菌斑指數(shù)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組患者牙菌斑指數(shù)低于對(duì)照組。

2.2 兩組護(hù)士勞累程度評(píng)分及護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間比較

兩組護(hù)士勞累程度評(píng)分及護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間比較見表2。由表2可見，兩組護(hù)士勞累程度評(píng)分及護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組護(hù)士勞累程度評(píng)分及護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間少于和短于對(duì)照組。

表1 兩組患者口腔護(hù)理前后牙菌斑指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組患者口腔護(hù)理前后牙菌斑指數(shù)比較（分，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)3 4 3 4 t P 口腔護(hù)理前3.0 4±0.3 7 3.0 7±0.2 3-0.3 4 0.0 9口腔護(hù)理后0.9 2±0.2 5 1.9 6±0.1 7-9.8 8 0.0 1 3 9.6 2 1 4.5 1<0.0 1<0.0 1 t P

表2 兩組護(hù)士勞累程度評(píng)分及護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間比較（±s）

表2 兩組護(hù)士勞累程度評(píng)分及護(hù)士口腔護(hù)理時(shí)間比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)3 4 3 4 t P勞累程度評(píng)分(分）3.1 2±0.2 2 5.3 2±0.1 8-4.5 2 0.0 1口腔護(hù)理時(shí)間（m i n）6.1 2±0.1 7 8.3 2±0.2 0-6.6 7 0.0 3

3 討論

3.1 傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法在老年腦卒中留置胃管患者口腔護(hù)理中不足之處分析

老年腦卒中患者留置胃管期間，不能經(jīng)口進(jìn)食，使機(jī)體的抵抗力及口腔的自潔能力下降，多數(shù)患者會(huì)發(fā)生口咽干燥、疼痛、痰液及痰痂積聚或黏膜損傷等情況［7］，不僅使口腔黏膜失去正常的濕化、潤(rùn)滑和清潔的作用，還會(huì)造成口腔內(nèi)的抗菌物質(zhì)的生成減少，牙菌斑大量集聚，如不及早及時(shí)清理，可使細(xì)菌在患者口腔內(nèi)定植并大量繁殖，從而引發(fā)口腔感染、呼吸道感染，甚至血流感染等問題。傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法是使用棉球進(jìn)行擦拭，但棉球表面光滑，水分濕潤(rùn)后其表面更加光滑，很難將口腔內(nèi)厚膩的舌苔、牙間隙及齒齦槽清洗干凈，以致牙表面污垢不斷積累及口腔分泌物殘留而加重口腔感染等問題［8］。另外，由于傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法不僅操作步驟多而重復(fù)，而且操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，降低了護(hù)士的工作效率，增加了護(hù)士的勞累程度。研究顯示［9］，患者在留置胃管期間，不適反應(yīng)有鼻咽部疼痛（占66.00%）、口渴難耐（占64.00%）、口腔不適感（占77.00%）等，患者由于鼻咽部的異物感及不適感，不愿意過多活動(dòng)口腔，增加胃管與鼻咽部的摩擦。而傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法需要患者頻繁地張口閉口，增加了患者的排斥感及不適感。

3.2 干刷牙膏小兒電動(dòng)刷牙法在老年腦卒中留置胃管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果分析

牙刷是清除菌斑、刺激黏膜最有效的工具。本研究實(shí)驗(yàn)組患者采用干刷牙膏小兒電動(dòng)刷牙法行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示，不僅可以減少患者口腔內(nèi)的牙菌斑，而且縮短口腔護(hù)理時(shí)間，降低護(hù)士的勞累程度，兩組比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)樾弘妱?dòng)牙刷刷頭小巧，刷毛柔軟，不僅能輕松深入到口腔內(nèi)難以清潔的部位，且不易損傷牙齒及牙齦，從而可徹底清潔堆積在口腔內(nèi)的污垢，降低細(xì)菌在黏膜以及口咽部的吸附能力［10］；此外，電動(dòng)牙刷的高頻率運(yùn)動(dòng)，對(duì)口腔內(nèi)各部位可起到輔助按摩的作用，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加口腔內(nèi)表面組織的抵抗能力，促進(jìn)唾液分泌，增加了口腔的自潔作用；電動(dòng)牙刷清理速度快，耗時(shí)短，可大大縮短口腔護(hù)理的時(shí)間，有效提高工作效率，減輕護(hù)士勞累程度；此外，由于小兒電動(dòng)牙刷刷頭小巧，可在口腔內(nèi)隨意變換位置，只需患者微微張口，牙刷便可深入口腔深部，一次性清潔整個(gè)口腔，無需患者多次張口閉口，減輕患者的不適感，提高了患者護(hù)理口腔的接受度。

干刷牙膏的主要成份是生物活性酶 “FE”，是從安全菌里獲得的一種對(duì)400多種細(xì)菌具有抑殺和溶菌作用的生物溶菌酶，具有抵抗感染，幫助組織修復(fù)以及提高機(jī)體免疫力的功效［11］。因此，該牙膏可抑制牙菌斑、抗菌防齲、減輕口臭、改善牙齦出血，促進(jìn)牙周組織健康，減輕牙齦炎引起的相關(guān)癥狀等，近年來被廣泛應(yīng)用于患者的口腔清潔及護(hù)理。另外，口腔內(nèi)不潔物多為蛋白質(zhì)，很容易被酶分解，利用這一特點(diǎn)干刷牙膏即可清潔牙刷無法到達(dá)的縫隙，可有效清潔牙齒和口腔，且不需大量液體漱口，簡(jiǎn)單易行。

4 結(jié)論

綜上所述，采用干刷牙膏小兒電動(dòng)刷牙法對(duì)留置胃管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可明顯去除口腔牙菌斑，縮短口腔護(hù)理時(shí)間，同時(shí)減輕護(hù)士的勞累程度，從而提高患者的舒適度及護(hù)士的工作效率，更好地被患者及護(hù)士所接受。