卞吟梅，吳蕾，付錦艷

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院無錫市婦幼保健院臨產(chǎn)室；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院無錫市婦幼保健院科教科，江蘇無錫，214000）

瘢痕子宮是指產(chǎn)婦因行剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤剝除、子宮穿孔或破裂修補術(shù)、子宮成形術(shù)后子宮切口愈合后有一道瘢痕［1］。 2011 年侯磊等［2］對全國14個省、市39所醫(yī)院孕婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國住院分娩剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.4%，剖宮產(chǎn)構(gòu)成了目前瘢痕子宮較為主要的原因。近年來伴隨著人口政策的調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠的數(shù)量也明顯增加，瘢痕子宮屬于高危妊娠，孕婦心理壓力較大，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等問題［3］，再次剖宮產(chǎn)術(shù)會加大對子宮的損傷，影響孕婦的分娩結(jié)局，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥對新生兒造成傷害［4］。因此，如何改善剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的不良結(jié)局，選擇最佳分娩方式已成為產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點［5］。產(chǎn)前的可行性評估、心理護理、嚴(yán)密的產(chǎn)程觀察、早期識別先兆子宮破裂是瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩成功的關(guān)鍵［6］。本研究以83例瘢痕子宮孕婦作為研究對象，探討助產(chǎn)士門診服務(wù)模式對瘢痕子宮孕婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法，抽取2016年6月至2017年10月于本院產(chǎn)檢的瘢痕子宮孕婦83例。入選標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及家屬有陰道試產(chǎn)意愿，并簽署知情同意書；前次分娩方式為剖宮產(chǎn)且無陰道分娩史，術(shù)后愈合良好，無感染；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間大于18個月；單胎，頭位；無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)、外科合并疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有2次及以上子宮手術(shù)史；前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口；雙胎及多胎；產(chǎn)檢過程中出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征或新的剖宮產(chǎn)指征；超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮瘢痕處。

以自愿選擇參加助產(chǎn)士門診為原則，分為對照組（42例）和觀察組（41例）。對照組年齡 22～32歲，平均（27.1±2.5）歲；文化程度：?？萍耙韵?20例，本科14例，本科以上8例。觀察組年齡21～33歲，平均（26.4±2.6）歲；文化程度：專科及以下 19例，本科15例，本科以上7例。兩組瘢痕子宮孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)的產(chǎn)前門診管理。孕婦自孕12周開始定期進行產(chǎn)前檢查，給予相應(yīng)的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，同時孕24周參加1次營養(yǎng)門診，孕30周參加1次孕婦學(xué)校及瘢痕子宮專病門診。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)產(chǎn)前門診管理的基礎(chǔ)上進行助產(chǎn)士門診服務(wù)模式管理。由助產(chǎn)士門診人員對其進行“一對一”孕期專業(yè)指導(dǎo)，同時參加助產(chǎn)沙龍活動。具體如下：1.2.2.1 助產(chǎn)士門診配置 助產(chǎn)士門診設(shè)在產(chǎn)科門診，室內(nèi)環(huán)境安靜、溫馨，配有檢查床、胎心儀、電腦、骨盆模型、新生兒模型、分娩模型等；墻上張貼分娩示意圖，宮口擴張示意圖等健康教育資料，每周一至周五8:00～11:00開診，由臨產(chǎn)室具有13年以上臨床助產(chǎn)經(jīng)驗的6名助產(chǎn)組長輪流坐診，對就診孕婦進行“一對一”孕期專業(yè)指導(dǎo)［7］。

1.2.2.2 助產(chǎn)士門診指導(dǎo)內(nèi)容 ①心理指導(dǎo)。瘢痕子宮孕婦容易因雌激素水平變動、體質(zhì)量增長、擔(dān)憂瘢痕子宮影響分娩結(jié)局等因素，而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。助產(chǎn)士應(yīng)評估孕婦的焦慮狀態(tài)，了解上次剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征，同時耐心向孕婦及家屬講解瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性、方法、作用以及相關(guān)注意事項，指導(dǎo)孕婦聆聽舒緩音樂、深呼吸等方法緩解其心理壓力，以增強瘢痕子宮孕婦的自信，使其不良情緒得以消除。②營養(yǎng)指導(dǎo)。指導(dǎo)孕婦平衡膳食，避免營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度。根據(jù)孕婦信息制訂 《體質(zhì)量增長表》，并按照每周1次的頻率，通過微信、短信等形式與孕婦及家屬進行溝通（或于下次助產(chǎn)士門診咨詢服務(wù)），確保孕婦體質(zhì)量的合理增長，降低巨大兒的發(fā)生率。③制訂分娩計劃。詳細(xì)為孕婦講解產(chǎn)程時間分布、瘢痕子宮孕婦分娩要點、分娩時的用力技巧、分娩鎮(zhèn)痛方法、分娩的過程和配合、母乳喂養(yǎng)知識及指導(dǎo)、產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)等。④助產(chǎn)沙龍活動。包括邀請已分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦分享自然分娩過程的感受和體會，通過交流和互動以增強自然分娩的信心；同時助產(chǎn)士利用分娩球、分娩模型示范自由體位待產(chǎn)及分娩的過程，然后一邊放音樂，一邊教產(chǎn)婦做拉瑪澤呼吸、體驗分娩的過程，減少對自然分娩的恐懼，提高分娩的應(yīng)對能力［7］。

1.2.2.3 助產(chǎn)士門診服務(wù)頻率 觀察組孕婦分別于孕 12、24、30、36周參與助產(chǎn)士門診的咨詢服務(wù)，共4次。

1.3 觀察指標(biāo)

孕婦分娩后分別對兩組產(chǎn)婦的分娩方式、總產(chǎn)程時間和各產(chǎn)程時間、分娩結(jié)局以及新生兒的出生體質(zhì)量、Apgar評分進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分娩結(jié)局以例數(shù)及百分比形式描述，采用χ2檢驗進行組間比較。新生兒Apgar評分、出生體質(zhì)量、產(chǎn)程時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的分娩結(jié)局比較

兩組瘢痕子宮孕婦自然分娩和剖宮產(chǎn)的情況見表1。由表1可見，觀察組的自然分娩選擇率高于對照組，而剖宮產(chǎn)率低于對照組，分娩結(jié)局明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組瘢痕子宮孕婦的分娩結(jié)局比較（n/%）

2.2 兩組新生兒Apgar評分、出生體質(zhì)量比較

兩組新生兒的Apgar評分和出生體質(zhì)量比較見表2。由表2可見，兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是觀察組新生兒出生體質(zhì)量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組孕婦新生兒的Apgar評分和出生體質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組孕婦新生兒的Apgar評分和出生體質(zhì)量比較（±s）

組別對照組觀察組n 42 41 t P Apgar評分（分）8.96±0.54 9.15±0.48 1.693 0.094出生體質(zhì)量（g）3220.25±315.62 3015.16±230.05 3.376＜0.001

2.3 兩組孕婦的產(chǎn)程時間比較

兩組瘢痕子宮孕婦的總產(chǎn)程時間和各產(chǎn)程時間比較見表3。由表3可見，與對照組相比，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間均明顯縮短（P＜0.001），但兩組第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 助產(chǎn)士門診服務(wù)模式可以減輕瘢痕子宮孕婦心理壓力，降低剖宮產(chǎn)率

瘢痕子宮孕婦心理矛盾非常大，既希望能夠進行陰道試產(chǎn)，又過分擔(dān)心子宮瘢痕破裂對母嬰生命安全帶來巨大威脅，因此孕婦個性化的孕期指導(dǎo)尤為重要。常規(guī)產(chǎn)前門診的健康教育宣教內(nèi)容統(tǒng)一、教育形式單一，以口述及發(fā)放宣傳教育單為主，缺乏個性化的指導(dǎo)，無連續(xù)性的追蹤反饋［8］。助產(chǎn)士門診服務(wù)模式采取“一對一”的宣教及指導(dǎo)，結(jié)合每一例孕婦的特點給予個性化健康指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，幫助孕婦及家屬了解瘢痕子宮自然分娩的好處，掌握自然分娩知識、注意事項以及促進產(chǎn)程進展的方法；同時有助于在瘢痕子宮孕婦和助產(chǎn)士之間建立良好的信任關(guān)系，給予孕婦充分的心理支持，使其分娩的自信心顯著提升，在分娩過程中更好地配合助產(chǎn)士；此外，助產(chǎn)士門診服務(wù)模式對孕婦系統(tǒng)連續(xù)的管理有利于對孕婦孕期體質(zhì)量的個性化干預(yù)，使新生兒出生體質(zhì)量降低，進而提高瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦在參與助產(chǎn)士門診咨詢服務(wù)后，自然分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，其分娩結(jié)局顯著提高（P=0.037）。

表3 兩組瘢痕子宮孕婦的產(chǎn)程時間比較（h,±s）

表3 兩組瘢痕子宮孕婦的產(chǎn)程時間比較（h,±s）

組別對照組觀察組n 42 41 t P第一產(chǎn)程8.38±0.45 7.23±0.38 12.564＜0.001第二產(chǎn)程1.33±0.32 1.03±0.24 4.823＜0.001第三產(chǎn)程0.14±0.08 0.13±0.07 0.605 0.547總產(chǎn)程9.85±0.49 8.39±0.45 14.129＜0.001

3.2 助產(chǎn)士門診服務(wù)模式可以降低新生兒出生體質(zhì)量

由于缺乏科學(xué)的指導(dǎo)，孕婦容易出現(xiàn)營養(yǎng)過剩，巨大兒、難產(chǎn)、胎兒窘迫的發(fā)生率明顯升高［9］。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)前預(yù)估胎兒體質(zhì)量＜4000 g［10］。孕婦的營養(yǎng)狀況與新生兒出生體質(zhì)量之間具有十分密切的關(guān)系，助產(chǎn)士門診服務(wù)模式通過對瘢痕子宮孕婦制訂個性化、全面性的孕期膳食和運動管理，合理調(diào)控整個孕期營養(yǎng)，避免不適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，控制孕期體質(zhì)量增長，降低巨大兒出生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組瘢痕子宮孕婦在接受助產(chǎn)士門診服務(wù)模式后，其新生兒出生體質(zhì)量明顯低于對照組（P＜0.001）。而兩組新生兒的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明助產(chǎn)士門診服務(wù)模式“一對一”的指導(dǎo)及產(chǎn)程中連續(xù)有效的指導(dǎo)，并沒有增加新生兒窒息的風(fēng)險。

3.3 助產(chǎn)士門診服務(wù)模式縮短了第一、第二產(chǎn)程時間

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間以及總產(chǎn)程時間明顯縮短（P＜0.001），兩組第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。考慮原因是助產(chǎn)士門診通過助產(chǎn)沙龍活動對孕婦進行拉瑪澤呼吸、分娩球、自由體位的指導(dǎo)和訓(xùn)練，增強了孕婦配合產(chǎn)程的主動性和正確性，幫助孕婦在產(chǎn)程中有效運用所學(xué)知識，保持母兒循環(huán)處于良好狀態(tài)，促進產(chǎn)力的增強，使產(chǎn)程進展加快；同時助產(chǎn)士門診服務(wù)模式拉近了助產(chǎn)士與孕婦心靈的距離，增強相互的信任，使得分娩過程中孕婦的情緒與心理狀態(tài)相對穩(wěn)定，減少因心理因素而導(dǎo)致的宮縮異常及其繼發(fā)的產(chǎn)程延長或停滯［11］。

4 結(jié)論

助產(chǎn)士門診服務(wù)模式用于瘢痕子宮孕婦，可以有效緩解孕婦的不良情緒，提高孕婦自然分娩的信心，降低巨大兒的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程，有效改善分娩結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。