陳仲斌 劉裔道 楊曉榮 李吉 潘雋

摘要目的：探討電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎殘留結(jié)石的療效。方法：收治輸尿管上段及腎殘留結(jié)石患者254例，患者均先行留置雙D-J管，二期再行電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果：總清石率96.8%，手術(shù)時間平均65 min，平均出血量28.5mL，平均住院時間5.8 d；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱4例，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎殘留結(jié)石安全、有效、出血少、恢復(fù)快，是治療<2 cm腎殘留結(jié)石的首選方法。

關(guān)鍵詞電子輸尿管軟鏡；輸尿管上段結(jié)石；腎結(jié)石；鈥激光

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見、多發(fā)病之一，尤其在南方，結(jié)石患者占住院患者的50%～70%。對于腎殘留結(jié)石，目前采用最多的是PCNL治療，研究報道無論結(jié)石的大小、位置、成分，PCNL的結(jié)石清除率均高達94%，但此項技術(shù)需要穿過腎臟來碎石，存在腎臟大出血的風險，如大量失血而需要輸血（1%～10%），甚至出現(xiàn)腎動脈栓塞或腎切除（1%）、損傷鄰近器官（0～1%）、膿毒血癥（3%）等，以及一些特殊情況下的病例，如無法糾正的凝血障礙、病態(tài)肥胖、異位腎等，都一直是治療此類患者結(jié)石的難點。對于<2 cm的腎殘留結(jié)石，輸尿管軟鏡技術(shù)能有效避開腎臟損傷所帶來的風險。我院采用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎殘留結(jié)石254例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年2月-2017年2月收治輸尿管上段及腎殘留結(jié)石患者254例，男192例，女62例；年齡19～69歲，平均（45.2±16.5）歲；其中輸尿管上段結(jié)石59例，腎結(jié)石195例。

方法：①術(shù)前準備：所有患者均進行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、血生化、泌尿系統(tǒng)B超和腹部、靜脈泌尿系統(tǒng)造影、雙腎CT等檢查。根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案。對于尿常規(guī)出現(xiàn)異常、發(fā)熱患者對其進行尿培養(yǎng)檢查，同時給予抗感染治療，此類患者需要在控制感染3 d以后再進行手術(shù)治療。②麻醉方式：對本組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。醫(yī)療人員指導患者采取截石位，采用8.0/9.0F輸尿管硬鏡對患者的患側(cè)輸尿管進行探查，并且上行至腎盂，當確認患者沒有合并輸尿管狹窄或者扭曲等病變后將輸尿管硬鏡退出，留置超滑、超硬導絲。并在導絲下放置Cook輸尿管擴張鞘，擴張鞘的內(nèi)徑為12F、外徑14F。由于在放置的過程中，遇到了較大的阻力，因此，留置雙D-J管，1～2 d后進行Ⅱ期手術(shù)。保留擴張鞘，再置入7.5 F的輸尿管軟鏡，將軟鏡進入到腎盂，對腎盞進行詳細的檢查，尋找殘留結(jié)石。找到殘留結(jié)石后利用操作手柄來控制軟鏡的末端，使其保持在O°的位置后將其置入200 μm的光纖中并將其鎖定，此時與100 w的鈥激光碎石連接，將碎石機上的功率設(shè)置為1.6 Jx20 Hz，醫(yī)療人員重新找到殘留結(jié)石，將其粉碎為<4mm的碎塊，用套石籃將碎石取出。為了避免結(jié)石的殘留，醫(yī)護人員要對各個腎盞再進行一次詳細的檢查。結(jié)石取干凈后，再給患者常規(guī)留置雙D-J管2～4周。手術(shù)結(jié)束后第2天進行KUB復(fù)查，對取石的效果以及雙D-J管的位置進行復(fù)查。

觀察指標：觀察本組患者的臨床治療效果，包括總清石率、手術(shù)時間、平均手術(shù)時間、出血量、平均出血量、住院時間、平均住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥等。所有患者在拔除雙D-J管1個月后進行KUB復(fù)查和B超復(fù)查。在治療效果方面，碎石成功為臨床癥狀消失，復(fù)查結(jié)果顯示沒有殘石或者殘石<4 mm；碎石失敗為殘石>4 mm并且有臨床意義的結(jié)石殘留。

結(jié)果

本組患者中有2例患者因輸尿管狹窄上鏡失敗而改為PCNL治療，其余均取得了成功，總清石率96.8%；手術(shù)時間34～86min，平均手術(shù)時間65min；術(shù)中出血量5～120 mL，平均出血量28.5 mL；住院時間3～9 d，平均住院時間5.8 d；有4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過治療后均好轉(zhuǎn)，其余患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔χ委煹男Ч容^滿意。

討論

臨床上治療復(fù)雜和多發(fā)的腎結(jié)石直徑>20mm的患者時，大多選擇了PCNL技術(shù)。但是由于一些原因經(jīng)常造成PCNL術(shù)后結(jié)石的殘留。對這些原因進行分析發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個方面：①結(jié)石的復(fù)雜性：比如多發(fā)性結(jié)石、鑄型結(jié)石等，特別是一些多個部位發(fā)生的多發(fā)性結(jié)石，可能會造成PCNL術(shù)后結(jié)石殘留。本組患者中，有177例患者在PCNL術(shù)前均被診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石。②腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常：比如盞頸狹小、腎盞分支比較多或者有開放性手術(shù)史等。由于用軟鏡檢查患者的腎盞時，鏡體根本就觀察不了所有的腎盞，可能會造成PCNL術(shù)后結(jié)石殘留。③重度腎積水或者腔內(nèi)手術(shù)的局限性：比如進行穿刺的角度、軟鏡體的檢查范圍以及穿刺的通道受到了限制。④手術(shù)中大量的出血：有些患者在進行手術(shù)時，由于手術(shù)中出血量比較多，給視野造成了影響。因此，分期、多次進行PCNL手術(shù)雖然提高了結(jié)石的清除率，但是依然存在著18%～20%的結(jié)石殘留率。

輸尿管軟鏡從之前的診斷手段發(fā)展成了現(xiàn)在的治療手段，此種軟鏡能夠靈活地進行轉(zhuǎn)動，從而對患者的所有腎盞進行檢查，并聯(lián)合鈥激光碎石機對殘石進行碎石進而取石。因此，臨床上不接受ESWL治療的患者可以選擇安全、有效的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)來進行治療。有相關(guān)資料顯示，此種方法一次性結(jié)石清除率達到了>86.4%，對于中盞和上盞的結(jié)石清除率達到了100.00%，而下盞結(jié)石的清除率也達到了78.8%，當然這其中與患者的實際情況以及醫(yī)護人員的操作方法均有著直接的關(guān)系。因此，筆者認為，在采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療下盞結(jié)石殘留患者時，醫(yī)護人員不但要選擇合適的病理，還要與患者進行良好的溝通。建議臨床上首次進行PCNL治療腎結(jié)石患者時，盡量選擇經(jīng)下盞建立穿刺通道，這樣能夠更加清楚地觀察到集合系統(tǒng)的盲區(qū)，兩種手術(shù)方法配合在一起，對提高結(jié)石清除率有著非常重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示，總清石率96.8%；手術(shù)時間34～86min，平均手術(shù)時間65min；術(shù)中出血量5～120mL，平均出血量28.5mL；住院時間3～9 d，平均住院時間5.8 d。這與賀飛的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療PCNL術(shù)后結(jié)石殘留，安全并且有效，有著較高的臨床推廣價值。