家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對社區(qū)高血壓患者的健康管理及效果評價

劉翠玲

摘要目的：探討家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對社區(qū)高血壓患者的健康管理效果。方法：收治社區(qū)高血壓患者240例，對所有患者給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，分析其管理效果。結(jié)果：經(jīng)過健康管理后，患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MALT水平均獲得了明顯改善（P<0.05）。結(jié)論：對社區(qū)高血壓患者采取家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的應(yīng)用效果顯著，便于改善患者血壓水平。

關(guān)鍵詞家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)；社區(qū)高血壓；健康管理

高血壓是常見的慢性病，是我國心腦血管疾病重要的危險因素。臨床研究指出，對高血壓患者來說，僅僅在醫(yī)院進行門診治療較難達到良好的治療效果，應(yīng)展開家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)進行健康管理，了解患者的生活習(xí)性，給予科學(xué)合理的護理管理服務(wù)。為此，本次研究將該類健康管理模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓疾病患者中，分析其應(yīng)用價值。

資料與方法

2017年1-12月隨機抽取社區(qū)高血壓患者240例，男125例，女115例；年齡45～85歲，平均（65.22±3.14）歲。所有患者的疾病均獲得明確的診斷，對本次研究均知情同意，均為原發(fā)性高血壓；同時將伴有嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、生活完全無法自理、依從性較差的患者排除。

方法：對所有患者均給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，主要內(nèi)容：①簽約：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊作為核心，在自由選擇、充分告知、自愿簽約等前提下簽署協(xié)議，主張為社區(qū)高血壓患者提供科學(xué)合理的健康管理服務(wù)，患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊均簽署了《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，便于充分評估患者的健康情況，依據(jù)患者的實際病情給予個體化的健康管理服務(wù)。②健康檔案的建立：將患者的電子健康檔案建立，將患者的基本情況錄入至檔案中，包括姓名、性別、籍貫、民族、文化程度、身高、體重、婚姻狀況、生活習(xí)慣等。對建檔對象的生化指標進行記錄，包括空腹血糖、體重指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿微量白蛋白（MAU），并由專業(yè)的全科醫(yī)生對患者病歷進行書寫，便于對后續(xù)的疾病隨訪管理。③隨訪：依據(jù)協(xié)議書的內(nèi)容對患者進行為期1年的病情面對面隨訪、電話隨訪等方式，對隨訪記錄進行準確填寫，隨訪的內(nèi)容主要包括身高、體重、心率、體質(zhì)指數(shù)；生活方式、疾病情況包括吸煙、飲酒、攝鹽量、運動、心理狀況、心腦血管疾病、遵醫(yī)行為；對血糖、血壓指標水平進行檢測；對患者的用藥情況進行了解。同時每隔6個月時間給予輔助檢查工作，包括進行心電圖檢查、尿常規(guī)檢查、腎功能檢查、血脂檢查，依據(jù)患者的實際臨床癥狀、體征、檢查結(jié)果，制定個體化的管理計劃，主要內(nèi)容：若患者的血壓水平控制良好，不存在藥物不良反應(yīng)情況，原發(fā)疾病無加重情況，無新出現(xiàn)的并發(fā)癥，可每隔3個月進行1次隨訪，并對下次的隨訪時間進行預(yù)約；若患者的血壓控制情況不良，伴有藥物不良反應(yīng)情況，可將給藥劑量適當增加，將降壓藥物種類更換等，并盡快進行病情隨訪；對患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖進行檢查，若伴有異?，F(xiàn)象，原發(fā)疾病病情加劇等情況可優(yōu)先進行個體化治療。

觀察指標：分析健康管理的應(yīng)用效果，對比干預(yù)前后患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平。

統(tǒng)計學(xué)方法：進行持續(xù)1年的調(diào)查研究及危險行為干預(yù)，與建檔初的各項指標進行自身對照研究，選擇SPSS 21.0的統(tǒng)計學(xué)軟件記錄管理前后相關(guān)指標變化情況。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

經(jīng)過健康管理后，下列各項指標均避免，促進因疾病受到影響的機體功能恢復(fù)。本組資料結(jié)果顯示，兩組患者治療前上下肢Fugl-Meyer積分及Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組上下肢Fugl-Meyer積分明顯下降，Baahel指數(shù)明顯升高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，以肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、認知康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)為主的早期綜合康復(fù)治療對急性腦血栓腦梗死療效顯著，值得推廣。

明顯改善，相比管理前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可發(fā)現(xiàn)經(jīng)過健康管理治療后的高血壓病情明顯轉(zhuǎn)歸，見表1。

討論

高血壓屬于一類常見的心血管疾病，對高血壓疾病有效控制，對防治心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展意義重大。原發(fā)性高血壓的防治指南中指出，對該類疾病進行有效控制不應(yīng)局限于單一的藥物治療方案，應(yīng)幫助患者盡量改善生活方式，進行積極的藥物治療等管理，且該類疾病患者通常伴有高血脂、高血糖、肥胖等多種危險因素，應(yīng)幫助其制定個體化的健康管理方案，依據(jù)患者的實際情況給予綜合性的管理方案。

本次研究說明，給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，便于將高血壓患者的危險因素明顯改善，對改善患者的血壓水平，控制病情的發(fā)展意義重大。

在開展高血壓社區(qū)綜合干預(yù)工作中，通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，實施高血壓患者分級管理，開展精細化慢性病管理等模式，提高對高血壓患者的健康管理水平、血壓的控制率水平，降低或推遲并發(fā)癥出現(xiàn)。同時加強一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和綜合性二、三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院之間資源協(xié)調(diào)和一體化服務(wù)，有效實施雙向轉(zhuǎn)診制度，加強難治性高血壓患者的血壓控制效果，有效治療并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險，提高生命質(zhì)量。通過建立患者自我管理小組，提高患者自我管理和互相學(xué)習(xí)血壓控制的能力；通過社區(qū)醫(yī)生的綜合健康管理，針對不同危險級別的高血壓患者采取不同的隨訪、干預(yù)和治療措施。

綜上所述，以社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對高血壓患者進行強化管理和治療是行之有效的干預(yù)模式，值得在廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行推廣應(yīng)用。