郭倩倩，王 剛，王曉娟，葛春麗，陳 楠#

(1.鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450003； 2.河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450003)

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物被廣泛用于臨床各科多種疾病的治療[1-3]，但其臨床不合理應(yīng)用將會(huì)給患者的健康乃至生命造成重大影響[4]。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障用藥安全，降低醫(yī)藥費(fèi)用，減輕病人患者，現(xiàn)對(duì)鄭州人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

統(tǒng)計(jì)2017年第4季度我院銷(xiāo)售金額排序居前10位的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，對(duì)使用上述10種藥品的出院患者病歷817份進(jìn)行匯總分析。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào))[5]及我院《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床使用管理辦法》，進(jìn)行用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 銷(xiāo)售金額排序居前10位的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

2017年第4季度我院銷(xiāo)售金額排序居前5位的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物依次為氫化潑尼松注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍，40 mg)、布地奈德鼻噴霧劑、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍，0.5 g)和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(尤米樂(lè)，40 mg)，見(jiàn)表1。我院糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的使用多集中于全身作用的種類(lèi)，或全身作用與局部治療相結(jié)合。

表1 2017年第4季度我院銷(xiāo)售金額排序居前10位的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物Tab 1 Top 10 glucocorticoid drugs ranked by consumption sum in our hospital in the fourth quarter of 2017

2.2 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的給藥途徑分布

817份使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物病歷的給藥途徑集中在靜脈滴注、霧化吸入和口服；其中，靜脈滴注給藥病歷數(shù)所占比例最高，其次為霧化吸入、口服給藥，見(jiàn)表2。

表2 817份使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物病歷的給藥途徑分布Tab 2 Routes of administration of glucocorticoid drugs in 817 medical records

2.3 使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的疾病種類(lèi)分布

817份使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物病歷的疾病種類(lèi)主要為呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)等，見(jiàn)表3。另外，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物也可預(yù)防某些炎癥反應(yīng)后遺癥及術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。

2.4 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物不合理應(yīng)用類(lèi)型分布

817份使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的病歷中，不合理用藥病歷97份(占11.87%)，主要包括用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及藥品選擇不適宜等，見(jiàn)表4。藥品選擇不適宜主要表現(xiàn)在應(yīng)用注射用地塞米松磷酸鈉降溫治療；用法與用量不適宜主要表現(xiàn)在地塞米松磷酸鈉注射液壓縮霧化吸入，藥物沖擊治療時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)取?/p>

表3 817份使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物病歷的疾病種類(lèi)分布Tab 3 Distribution of diseases in 817 medical records with glucocorticoid drugs

表4 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物不合理應(yīng)用類(lèi)型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of glucocorticoid drugs

3 討論

3.1 用法與用量不適宜

(1)骨三科應(yīng)用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉時(shí)存在沖擊治療時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)挠梅ú灰?guī)范情況。如1例急性脊髓損傷患者，受傷8 h后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.2 g沖擊治療，之后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉4 g維持治療30 h。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]、《外科學(xué)》(8版)[6]及《<新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療>的專(zhuān)家共識(shí)》[7]，大劑量甲潑尼龍能阻止類(lèi)脂化物的過(guò)氧化反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而減輕外傷后神經(jīng)細(xì)胞的變性，減輕組織水腫，改善脊髓血流，預(yù)防神經(jīng)纖維變性；但大劑量激素沖擊治療只適用于受傷8 h內(nèi)的患者，且劑量應(yīng)為30 mg/kg，沖擊劑量后45 min應(yīng)予以維持劑量5.4 mg/(kg·h)靜脈滴注47 h。該患者所用劑量偏小(體質(zhì)量70 kg)，且未注明維持給藥速度。(2)危重病癥應(yīng)用地塞米松磷酸鈉注射液存在用法不適宜的情況，醫(yī)囑開(kāi)具地塞米松磷酸鈉注射液壓縮霧化吸入。地塞米松磷酸鈉注射液是人工合成水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，難以透過(guò)細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮療效[8-9]；且其與氣道黏膜組織結(jié)合少，導(dǎo)致肺沉積率低，氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，難以發(fā)揮局部抗炎作用[10]。此外，骨三科應(yīng)用布地奈德混懸液聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨吸入液霧化吸入。復(fù)方異丙托溴銨吸入液不得與其他藥品混在同一霧化器中使用，建議布地奈德混懸液與復(fù)方異丙托溴銨吸入液分開(kāi)霧化吸入[11-12]。(3)在腎臟移植科、重癥醫(yī)學(xué)科，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉主要用于急、慢性排斥反應(yīng)及

移植術(shù)后維持期應(yīng)用。本調(diào)查分析，上述2個(gè)科室存在住院醫(yī)師越級(jí)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行沖擊治療的情況。建議醫(yī)師應(yīng)在認(rèn)真閱讀我院《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物分級(jí)管理辦法》后再開(kāi)具醫(yī)囑，沖擊療法需由具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉在骨三科、骨二科主要用于抗炎、減輕神經(jīng)細(xì)胞變性等，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述2個(gè)科室醫(yī)囑中僅注明術(shù)中用1次，未注明具體的用藥方法。建議規(guī)范醫(yī)囑的開(kāi)具，用法中應(yīng)注明具體的用藥劑量、給藥方式及時(shí)間。

3.2 藥品選擇不適宜

本調(diào)查分析，臨床上存在圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物品種選擇不適宜的情況。例如，骨二科患者術(shù)前30 min使用頭孢哌酮舒巴坦，術(shù)中使用氫化可的松注射液。氫化可的松注射液中含有乙醇，可與頭孢哌酮舒巴坦發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，建議選擇注射用氫化可的松琥珀酸鈉(粉末劑)[13]。普外三科存在用藥不適宜的情況，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8 ℃，醫(yī)囑開(kāi)具注射用地塞米松磷酸鈉降溫治療。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物不應(yīng)單獨(dú)用于控制體溫，建議應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或其他方法降溫?zé)o效后方考慮使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。臨床應(yīng)嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的使用，如不能單純以退熱和鎮(zhèn)痛為目的使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，該類(lèi)藥物也不適用于慢性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性甲狀腺炎(橋本病)、1型糖尿病及尋常型銀屑病的治療。

3.3 監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂(水、電解質(zhì)、血糖及血脂)、體質(zhì)量增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死等，對(duì)于兒童患者應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況[14]。同時(shí)，應(yīng)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

綜上所述，針對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物不合理應(yīng)用情況，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估力度，促進(jìn)臨床合理用藥。