楊艷 楊丹
【關鍵詞】非典型結核性腦膜炎;誤診
【中圖分類號】R742 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..01
1 病例資料
患者男,71歲,因“頭暈20天,復發(fā)加重6天,嘔吐3天”入院。20天前無明顯誘因頭暈,行走不穩(wěn),就診于某院,頭顱MR示“腦內(nèi)深部白質及室旁多發(fā)斑片狀異常信號”,診斷為“多發(fā)腔隙性腦梗死”,經(jīng)改善循環(huán)后好轉出院。6天前頭暈復發(fā)加重,伴雙下肢乏力,就診于某醫(yī)院,予對癥治療,頭暈未好轉。3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐,非噴射性,嘔吐胃內(nèi)容物,予護胃、止嘔治療,癥狀未見緩解轉入院,感陣發(fā)性頭暈,視物旋轉,左側臥時加重,右側臥時可緩解,伴惡心、欲吐。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:精神倦怠,雙下肢肌力4+級。共濟運動檢查不能配合,雙下肢戈登征(+),腦膜刺激征(-)。急查血常規(guī)、生化全套、肌鈣蛋白、全程C反應蛋白未見明顯異常??紤]“良性陣發(fā)性位置性眩暈”,予天麻素靜滴、甲磺酸倍他司汀片口服,甲氧氯普胺肌注后頭暈緩解,惡心癥狀基本消失。
第2日結石手法復位,未觀察到眼震,復位后頭暈癥狀改善不明顯。胸部CT示“雙肺多發(fā)病灶,考慮陳舊性肺結核”。第4日凌晨嘔吐數(shù)次,均為少量淡黃色胃內(nèi)容物,伴四肢不自主抽搐,雙手有摸索動作,偶有胡言亂語。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:嗜睡,雙下肢巴賓斯基征(+-),戈登征(+-),頸抵抗(+),頜胸3橫指。急查血常規(guī)、腎功能、電解質、全程C反應蛋白基本同前。降鈣素原0.03 ng/mL,血沉18 mm/h。排除良性陣發(fā)性位置性眩暈,考慮顱內(nèi)感染可能,行腰穿檢查:腰穿壓力150 mmH2O。腦脊液常規(guī):無色,清晰透明含白色顆粒,無凝塊,潘氏試驗陽性(++),細胞總數(shù)8×106/L,有核細胞數(shù)8×106/L,單個核細胞百分比100%,多個核細胞百分比0%。腦脊液生化:氯化物105.9 mmol/L,葡萄糖1.0 mmol/L,乳酸脫氫酶73 U/L,蛋白2.1 g/L??顾崛旧崾窘Y核菌感染。墨汁染色:未檢出新型隱球菌。細菌培養(yǎng):培養(yǎng)兩天無細菌生長。綜合輔查結果,確診為“結核性腦膜炎”,予地塞米松磷酸鈉、異煙肼注射液,吡嗪酰胺片、鹽酸乙胺丁醇片及利福平膠囊等抗結核、抗炎、補液治療。
2 討 論
結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌引起腦膜、脊膜的非化膿性炎癥性疾病,有較高的致死率和致殘率[1]。多起病隱匿,病程慢,老年人顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯,但在動脈硬化基礎上發(fā)生腦梗死的較多[2]。診斷本病的標準是腦脊液找到結核桿菌,各種檢測方法對腦脊液結核桿菌的檢出率均較低,且培養(yǎng)時間長,不利于盡早診治[3]。在疾病發(fā)展中,蛛網(wǎng)膜和脈絡叢可粘連出現(xiàn)梗阻性腦積水,顱內(nèi)壓明顯增高[4],增加了治療難度。外國相關報道顯示,本病死亡率約為30%,存活者中約有50%留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
本例先診斷為“多發(fā)性腔隙性腦梗死”。早期以“頭暈”為主訴,頭顱MRI檢查,暫無提示顱內(nèi)感染,經(jīng)改善循環(huán)后好轉,未進一步排查,后癥狀加重,伴惡心、嘔吐,仍未進一步檢查,予對癥治療,病情加重。轉我院診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈,相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病,常具有自限性,易復發(fā), BPPV的診斷需位置試驗,觀察半規(guī)管特異性的位置性眼震。部分非典型者位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震,可能是反復處于激發(fā)頭位導致的疲勞現(xiàn)象。本病例頭暈雖呈持續(xù)性反復發(fā)作,位置試驗未引出眼震,但頭暈隨體位改變而加重,并有惡心、嘔吐、雙下肢無力等癥狀,且既往MR結果無顱內(nèi)感染及顱壓升高表現(xiàn),否認“結核”病史,體查腦膜刺激征(-),止嘔處理有效,故出現(xiàn)誤診。在改善循環(huán)及對癥處理后癥狀緩解。經(jīng)結石手法復位后癥狀改善不明顯,胸部CT提示“陳舊性肺結核”。隨后惡心、嘔吐復發(fā),意識障礙,病理征及腦膜刺激征(+),考慮顱內(nèi)感染,行腰穿明確診斷。結核性腦膜炎因起病隱匿,早期癥狀不典型,個體表現(xiàn)差異大,結核菌檢驗準確率低等原因,極易發(fā)生失治、誤治而錯過了最佳治療時間。張氏統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),本病多數(shù)是在發(fā)病20天左右才被診斷或被懷疑診斷,說明本病早期診斷困難,也是本病死亡率高、預后差的主要原因之一。部分不典型的結核性腦膜炎患者早期可能僅為頭暈,應詳細詢問病史,重視體格檢查,必要時可多次行相關輔查以動態(tài)了解病情,對頭暈伴有惡心、嘔吐癥狀的患者要提高警惕,積極排查顱內(nèi)感染的可能。
參考文獻
[1] 王娟娟,馬利.不同檢測方法在結核性腦膜炎診斷中的應用價值[J].中國醫(yī)藥導報,2017,14(16):119-122.
[2] 賈建平,陳生弟.神經(jīng)病學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:241.
[3] 郭曉丹,呂永年,黎秋娟,等.結核性腦膜炎治療前后ESAT-6和IL-10的水平變化及意義[J].中國當代醫(yī)藥,2017,24(35):159-161.
[4] 韓笑.成人結核性腦膜炎的臨床護理[J].泰山醫(yī)學院學報,2018, 39(01):109-110.
本文編輯:李 星