沈志紅

摘要 目的：探討CT檢查診斷原發(fā)性膽囊癌的價值。方法：回顧性分析9例膽囊癌患者的CT檢查資料。結(jié)果：囊壁增厚型3例（33.3%），腫塊型4例（44.4%），腔內(nèi)結(jié)節(jié)型1例（11.1%），混合型1例%（11.1%）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，肝轉(zhuǎn)移3例，膽囊結(jié)石6例，膽道梗阻3例。結(jié)論：膽囊癌臨床表現(xiàn)不典型，CT檢查具有良好的分辨率，對原發(fā)性膽囊癌具有較高的診斷價值。

關(guān)鍵詞 CT檢查；原發(fā)性膽囊癌；診斷價值

原發(fā)性膽囊癌多見于中老年女性，臨床較少見，早期缺乏特異癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥病史，易被忽視，常因誤診或誤治而失去最佳治療時機，給患者的生命健康造成嚴重威脅。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，CT檢查在臨床診斷中得到了廣泛應(yīng)用，明顯提高了原發(fā)性膽囊癌的術(shù)前診斷率。本研究對原發(fā)性膽囊癌患者的CT檢查資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2005年1月-2017年10月收治膽囊癌患者9例，其中男3例，女6例；年齡56～84歲；病程數(shù)天至數(shù)年不等?；颊咧饕Y狀表現(xiàn)為右上腹痛、黃疸、右上腹腫塊、消瘦等。

檢查方法：采用東軟CT-C3000螺旋CT機進行檢查，層厚、間隔5mm，均行CT增強掃描。

膽囊癌CT表現(xiàn)：根據(jù)膽囊癌的形態(tài)和CT檢查征象一般分為4種類型，即囊壁增厚型、腫塊型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型和混合型膽囊癌。①囊壁增厚型：膽囊壁呈彌漫性不規(guī)則增厚，內(nèi)壁凸凹不平，增強后呈不規(guī)則花環(huán)狀，厚度5～17mm。124中國社區(qū)醫(yī)師2018年第34卷第22期②腫塊型：高密度或高低混合密度腫塊影占據(jù)整個或大部分膽囊，呈不均勻強化，膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊腔縮小或消失。③腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)突入膽囊腔內(nèi)，呈乳頭狀，基底附于膽囊壁。④混合型：膽囊腔內(nèi)有突入的結(jié)節(jié)，伴局部膽囊壁增厚。

結(jié)果

9例膽囊癌患者，囊壁增厚型3例（33.3%），腫塊型4例（44.4%），腔內(nèi)結(jié)節(jié)型1例（11.1%），混合型1例%（11.1%）。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，表現(xiàn)為腔靜脈主動脈旁及后腹膜區(qū)、肝門區(qū)、胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大，融合成團塊狀，直徑1～2cm；5例肝臟直接受侵，肝轉(zhuǎn)移3例，表現(xiàn)為肝實質(zhì)見多發(fā)均勻低密度灶，增強不明顯；膽囊結(jié)石6例；膽道梗阻3例。

討論

膽囊癌確診時多為晚期，因其早期表現(xiàn)與膽囊炎性病變類似。明確膽囊癌的CT征象有助于提高診斷準確率。

膽囊癌的CT檢查征象：（1）直接征象：①腫塊型：原發(fā)性膽囊癌以腫塊型最為常見，多見于晚期患者。表現(xiàn)在膽囊窩內(nèi)有等低密度較大腫塊，界限不清楚，可占據(jù)或吞沒整個膽囊，使膽囊影消失，增強掃描后呈現(xiàn)不均勻強化。本研究中1例患者合并膽囊結(jié)石，腫塊內(nèi)見鈣化灶；2例患者腫塊中央由于缺血和壞死呈無強化改變的低密度影，邊緣強化明顯。②腔內(nèi)腫塊型：腔內(nèi)腫塊型也較常見，本研究中僅出現(xiàn)1例。通常直徑<1cm的息肉樣腫塊為良性，腔內(nèi)腫塊增強掃描見不均勻強化；通常直徑>1cm的息肉樣腫塊為惡性。常采用手術(shù)切除不伴有肝臟浸潤的腔內(nèi)腫塊型膽囊癌，患者預(yù)后較好。③囊壁增厚型：囊壁增厚型膽囊癌的CT檢查表現(xiàn)易與膽囊炎相混淆。膽囊癌囊壁增厚多呈不連續(xù)、不對稱性，且囊腔內(nèi)壁有結(jié)節(jié)樣突起或高低不平。而膽囊炎膽囊內(nèi)壁光整，囊壁呈對稱性均勻增厚。若囊壁普遍性增厚且有不規(guī)則的局灶性增厚常提示膽囊炎合并膽囊癌。膽囊炎與膽囊癌的囊壁增強掃描時均明顯強化，主要依靠囊壁增厚的形態(tài)及有否膽囊癌的間接征象進行鑒別。④混合型：多數(shù)混合型膽囊癌發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，最為少見，囊壁增厚型或腔內(nèi)腫塊型伴浸潤性生長時通常無法手術(shù)切除。（2）間接征象：①侵犯肝臟：膽囊癌侵犯肝臟是最常見的間接征象，膽囊癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的主要途徑是直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移，也可通過膽管和靜脈轉(zhuǎn)移，膽囊癌易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移與其淋巴和靜脈回流特點有關(guān)，CT檢查可見肝右葉有多發(fā)性的衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。②膽管擴張：膽囊癌引起膽管擴張也較為常見。膽囊癌導致膽管擴張是由于腫瘤生長直接壓迫膽管，或腫瘤經(jīng)膽管播散致膽管阻塞所致。CT檢查可見膽管擴張部位在近端或遠端，而以近端為常見。胰頭周圍淋巴結(jié)腫大伴有膽管擴張時，易被誤診為胰頭癌，應(yīng)注意鑒別。③膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：膽囊癌患者常早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT檢查時淋巴結(jié)直徑>1cm為異常，?？梢娏馨徒Y(jié)融合成團塊狀，增強后可有環(huán)形或不均勻強化。

膽囊癌CT檢查的鑒別診斷：（1）慢性膽囊炎：囊壁增厚型膽囊癌的CT檢查表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似，檢查發(fā)現(xiàn)有膽囊炎和膽囊結(jié)石征象時，不能簡單作出診斷，要考慮是否伴有膽囊癌的存在，要從以下方面進行考慮。①慢性膽囊炎的囊壁增厚均勻，膽囊癌的囊壁常局限性增厚或一側(cè)壁增厚；②膽囊壁普遍增厚且局限性不規(guī)則增厚伴明顯強化，提示膽囊炎合并膽囊癌的可能；③慢性膽囊炎膽囊內(nèi)壁光滑，而膽囊癌膽囊內(nèi)壁有結(jié)節(jié)狀突起或高低不平；④黃色肉芽腫性膽囊炎因囊壁亦可為不均勻增厚，鑒別診斷較困難，確診常需手術(shù)病理證實。（2）膽囊腺肌增生癥：膽囊腺肌增生癥出現(xiàn)囊腔普遍或局限性狹窄，CT平掃缺乏特征性，易誤診，而口服碘番酸膽囊造影CT及CT增強掃描有助于診斷，可見充盈對比劑的壁間憩室，即特征性“花環(huán)征”，脂餐后膽囊收縮、功能亢進，而膽囊癌多喪失收縮功能。

總之，膽囊癌臨床表現(xiàn)常不典型，臨床早期確診率不高，CT檢查具有良好的分辨率，對膽囊癌的形態(tài)、血供、部位、周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有較高的診斷價值。熟悉膽囊癌的CT征象及鑒別診斷有助于對膽囊癌做出正確診斷，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)。