安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230022)

高玉青 劉 斌

腎臟腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的占位性病變且具有多種腎細胞亞型，文獻報道，在過去二十年里，腎臟腫瘤的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1]。腎透明細胞癌、嫌色細胞癌、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤及嗜酸性細胞腺瘤均為血供較豐富的腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處，而臨床癥狀無特異指向性，術(shù)前對腎臟富血供腫瘤進行良惡性鑒別對于臨床選擇手術(shù)方式及患者預(yù)后具有重要意義，多層螺旋CT作為一種快速無創(chuàng)的檢查方法已廣泛應(yīng)用于臨床，本研究的目的在于進一步明確CT對于腎臟富血供腫瘤的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年10月經(jīng)手術(shù)病理證實并于術(shù)前行CT掃描的腎臟富血供腫瘤109例，回顧性分析其臨床特征及CT表現(xiàn)。其中透明細胞癌79例，乏脂性血管平滑肌脂肪瘤14例，嫌色細胞癌9例，嗜酸性細胞腺瘤7例。

1.2 檢查方法 采用美國GE MSCT機(Light Speed64或Discovery HD 750 CT)進行掃描，掃描范圍從膈頂至兩側(cè)髂極以下水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，采用ACTM自動管電流調(diào)制技術(shù)，層厚5mm，層距5mm。先行平掃，增強使用高壓注射器，將80～90mL非離子型對比劑(碘海醇)300mgI/mL以2.5～3.0mL/s的流率注入肘部靜脈；注射后25s、60s、90～100s分別行皮質(zhì)期、實質(zhì)期及延遲期三期增強掃描。掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)傳至工作站。

1.3 圖像分析 所有CT圖像資料由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行雙盲法圖像分析，分析內(nèi)容包括：腫瘤形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、生長部位(外生性)、瘤腎交界區(qū)是否成角、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(有無囊變、壞死及鈣化等)、強化方式、平掃及強化三期CT值。測量CT值時，同一病例選取同一層面的兩個感興趣區(qū)(ROI)區(qū)域：實質(zhì)成分最多及強化最明顯處，盡量避免測量病灶邊緣、壞死囊變及鈣化區(qū)域，后取其平均值。腫瘤強化程度分為輕度、中度及明顯強化，其中測得CT值＞60HU為明顯強化，CT值介于40～60HU之間為中度強化，CT值＜40HU為輕度強化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對四種腎臟腫瘤的各種CT表現(xiàn)進行統(tǒng)計分析。腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強化方式采用χ2檢驗；患者年齡、腫瘤平掃及增強三期CT值采用方差分析，兩兩比較采用LSD法(P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義)。

2 結(jié) 果

2.1 患者的年齡、性別差異 透明細胞癌患者年齡21～79歲，平均(55.29±12.78)，男女比例49：27；乏脂性血管平滑肌脂肪瘤患者年齡34～77歲，平均(50.00±11.29)，男女比例6:8；嫌色細胞癌患者年齡29～60歲，平均(45.56±9.18)，男女比例5:4；嗜酸性細胞腺瘤患者年齡2 1～7 0歲，平均(54.57±17.13)，男女比例4:3?；颊吣挲g、性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 腫瘤的CT表現(xiàn) 79例透明細胞癌：位于左腎者37例，右腎者42例，其中雙腎單發(fā)者(雙腎各有病灶)2例，單腎多發(fā)者(左腎2個病灶)1例，病灶最大徑平均值5.4cm(1.6cm～13.8cm)；14例乏脂性血管平滑肌脂肪瘤：位于左腎者7例，右腎者7例，均為單腎單發(fā)病灶，病灶最大徑平均值4.8cm(1.8cm～11cm)；9例嫌色細胞癌：位于左腎者7例，右腎者2例，均為單腎單發(fā)病灶，病灶最大徑平均值6.5cm(2.8cm～10.7cm)；4例嗜酸性細胞腺瘤：位于左腎者4例，右腎者3例，均為單腎單發(fā)病灶，病灶最大徑平均值6.2cm(4.0cm～8.3cm)。其他CT表現(xiàn)見表1。

統(tǒng)計結(jié)果顯示：透明細胞癌出現(xiàn)囊變壞死明顯(87.34%)，與另外三種腫瘤差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且病灶體積越大，囊變壞死越明顯。而對于外生性腫瘤，腫瘤與腎臟交界區(qū)是否成角，即“成角征”對于腫瘤定性診斷具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，乏脂性血管平滑肌脂肪瘤出現(xiàn)“成角征”的概率達54.55%。其他征象在四種腫瘤間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但嗜酸性細胞腺瘤內(nèi)出現(xiàn)中央瘢痕的概率(85.71%)高于其他三種腫瘤。

2.3 腫瘤CT動態(tài)增強表現(xiàn)四種腫瘤在CT平掃及三期增強的CT值，見表2。

統(tǒng)計結(jié)果顯示：實質(zhì)期及延遲期，嗜酸性細胞腺瘤的CT值明顯高于其他三種腫瘤(P＜0.05)；嫌色細胞癌的CT值明顯低于其他三種腫瘤(P＜0.05)；乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的CT值與透明細胞癌的CT值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 一般CT征象分析 2016年WHO最新腎腫瘤分類中腎腫瘤16種，其中包括了腎透明細胞癌、腎嫌色細胞癌及嗜酸性細胞腺瘤，但在預(yù)后上，透明細胞癌預(yù)后最差，5年生存率約44%～69%，而嫌色細胞癌5年生存率約78%～87%[2-3]，因此正確的影像診斷對判斷預(yù)后及治療有重要價值。透明細胞癌約占腎細胞癌的80%～85%[4]，以往文獻報道[5]及本研究均顯示透明細胞癌囊變壞死的概率較高，平掃時可表現(xiàn)為低、高及混雜密度，本研究中腫瘤平掃以低密度多見。嫌色細胞癌惡性程度較低，約占腎細胞癌的6%～11%，是腎細胞癌預(yù)后最好的亞型之一[6]，以往研究中，認為嫌色細胞癌腫瘤內(nèi)部密度均勻，很少出現(xiàn)囊變、壞死。本組研究共9例嫌色細胞癌，囊變壞死44.4%，鈣化22.2%，Peyromaure[7]等報道了61例嫌色細胞癌，腫瘤內(nèi)壞死31%，囊變6.5%，鈣化21.3%，與既往報道大致相符；本研究中4例病灶直徑＜4cm均未見明顯囊變及壞死，因此，本研究認為嫌色細胞癌體積較小時，密度多均勻，而隨著病灶體積增大出現(xiàn)囊變壞死及鈣化的概率增加，與王鑫坤[8]等報道相符，＞4cm的腫瘤出現(xiàn)囊變壞死的概率提高。血管平滑肌脂肪瘤是腎臟最常見的良性腫瘤，2016年WHO最新腎臟腫瘤分類將血管平滑肌脂肪瘤歸為好發(fā)于成人的間質(zhì)性腫瘤[2]，而乏脂性血管平滑肌脂肪瘤主要由血管、平滑肌組成，由于脂肪成分含量較少，與腎癌不易鑒別。本組研究中，11例(78.57%)表現(xiàn)為外生性生長，其中6例(54.54%)腫瘤與腎臟交界區(qū)成角，Sachit K[9]等報道了162例外生性腎臟腫瘤，認為外生性生長腫瘤與腎臟交界區(qū)成角是預(yù)測良性腫瘤的有力證據(jù)，其研究中76%腎血管平滑肌脂肪瘤出現(xiàn)“成角征”。

表1 四種腎腫瘤的CT表現(xiàn)

表2 四種腫瘤平掃及三期動態(tài)增強掃描的CT值

圖1-3 患者女，44歲，右腎透明細胞癌，瘤內(nèi)可見囊變壞死及鈣化灶；圖4-5 患者女，60歲，左腎嫌色細胞癌，腫瘤直徑＜4cm，密度較均勻；圖6 患者男，39歲，左腎乏脂性血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤與腎臟交界區(qū)成角，即“成角征”。圖7-9 患者男，46歲，右腎嗜酸性細胞腺瘤，腫瘤內(nèi)見“星芒狀”中央瘢痕，實質(zhì)期及排泄期強化向瘢痕填充。

3.2 增強掃描特點分析 CT動態(tài)增強掃描可以顯示不同時相病灶的強化特點，透明細胞癌在強化上多表現(xiàn)為典型的“快進快出”式強化，這是因為腫瘤實性部分明顯不均勻強化，而強化程度快速下降，故表現(xiàn)為快進快出強化[3]，此點可作為鑒別點之一。本組研究中有76例明顯強化(96.20%)，3例輕中度強化，有文獻報道透明細胞癌的強化程度與Furman分級有關(guān)，并認為動脈期低增強表現(xiàn)是腫瘤高Furman分級的獨立預(yù)測指標[10]，而本次結(jié)論和文獻有差異，因此尚需要大量病例進一步分析研究。

嫌色細胞癌為相對乏血供腫瘤，其增強掃描多呈輕至中度強化[11]，本組研究中有7例(77.78%)出現(xiàn)輕中度強化，2例(22.22%)出現(xiàn)明顯強化，低于李吉臣等[12]分析明顯強化病灶11.1%，其研究認為強化程度與腫瘤間質(zhì)血管的數(shù)量及血管壁構(gòu)成有關(guān)。嗜酸細胞腺瘤是一種少見的腎良性腫瘤，在影像上易被誤診為腎癌，本組研究中有6例(85.71%)嗜酸性細胞腺瘤出現(xiàn)“星芒狀”中央瘢痕，有學(xué)者認為中央瘢痕是嗜酸性細胞腺瘤的特異性征象[13]，本次研究中尚有1例嫌色細胞癌出現(xiàn)中央瘢痕，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究認為中央瘢痕可作為嗜酸性細胞腺瘤的特征性表現(xiàn)，但不是其特異性征象。本組嗜酸性細胞腺瘤6例(85.71%)強化峰值在實質(zhì)期，其中央瘢痕呈延遲強化。Yong等[3]認為嗜酸性細胞腺瘤的強化峰值在皮質(zhì)期，而嫌色細胞癌在實質(zhì)期。Bird等[14]認為嗜酸性細胞腺瘤及嫌色細胞癌強化峰值均在皮質(zhì)期，本研究顯示嫌色細胞癌及嗜酸性細胞腺瘤強化峰值多在實質(zhì)期，與Wu[15]等研究成果大致相同。而乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的增強方式取決于瘤體內(nèi)血管、平滑肌、脂肪成份的比例及分布：瘤體內(nèi)血管壁較厚，管腔較窄，瘤體呈延遲強化方式；瘤體內(nèi)血管壁較薄，管腔較寬則皮質(zhì)期明顯強化，髓質(zhì)期快速減低，呈“快進快出”模式[16]。Kim[17]等提出，均勻強化及延遲強化是乏脂性血管平滑肌脂肪瘤最具特征性表現(xiàn)，本組研究中8例(57.14%)表現(xiàn)為延遲強化，6例(42.86%)表現(xiàn)為快進快出強化，與文獻報道基本相符。當乏脂性血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為快進快出強化，與透明細胞癌鑒別較困難。

綜上所述，透明細胞癌多呈現(xiàn)“快進快出”強化特點且囊變壞死率高，嗜酸性細胞腺瘤具有實質(zhì)期及延遲期強化明顯高于其他三種腫瘤，并出現(xiàn)中央瘢痕概率高的特點，而嫌色細胞癌多表現(xiàn)為輕至中度強化，乏脂性血管平滑肌脂肪瘤相對有診斷價值的特征為“成角征”及延遲強化；可見CT檢查對于四種腫瘤具有一定的鑒別診斷價值，有利于指導(dǎo)臨床及預(yù)后。