崔曉萌 陳慧勇 丁振奇 紀(jì)宗斐 楊程德 鄒耀紅 達(dá)展云萬(wàn)偉國(guó) 戴曉敏 閆 焱 孔秀芳 馬莉莉 姜林娣

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 上海 200032; 2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 上海 200001;3無(wú)錫市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 無(wú)錫 214023; 4南通大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 南通 226019;5復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科 上海 200040)

大動(dòng)脈炎(Takayasu’s arteritis,TA)是一類罕見(jiàn)的以累及大血管為主的慢性血管炎性疾病,血管壁的慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管狹窄、閉塞和動(dòng)脈瘤形成[1]。評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)水平以及免疫狀態(tài)對(duì)于治療方案的選擇和患者預(yù)后至關(guān)重要的,但目前尚缺乏可靠的血清學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

急性時(shí)相蛋白可以反映機(jī)體炎癥狀態(tài),在感染、腫瘤及自身免疫性疾病發(fā)生時(shí)升高。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)作為重要的急性時(shí)相蛋白,能促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子和黏附因子的分泌,具有促進(jìn)炎癥的作用[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)在活動(dòng)性TA患者外周血中SAA水平顯著升高[3]。本研究對(duì)伴有外周血SAA水平升高的TA患者的臨床特征和免疫指標(biāo)進(jìn)行探討,初步分析SAA對(duì)TA的炎癥監(jiān)測(cè)價(jià)值并探討可能的發(fā)病機(jī)制。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象收集2009年1月至2016年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的80例TA患者,所有患者均符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的TA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中SAA升高的患者59例,SAA正常的患者21例。另收集11例非TA患者,包括白塞病1例,慢性主動(dòng)脈周圍炎2例,肉芽腫性多血管炎3例,IgG4相關(guān)性疾病5例,分別符合2012年Chapel Hill會(huì)議的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)[5]和2012年IgG4相關(guān)性疾病日本分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。

研究方法收集患者在我科首次就診時(shí)的一般情況(包括性別、年齡、病程)、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白、補(bǔ)體)、炎癥和免疫學(xué)指標(biāo)[包括紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、IL-6、IL-8及TNF-α]、影像學(xué)資料及用藥情況,行Kerr評(píng)分[7]?；颊呤自\1年后隨訪時(shí)再次收集上述資料。患者血清SAA由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè),采用散射比濁法,根據(jù)試劑盒參考范圍,以6.4 mg/L為界,即SAA>6.4 mg/L為升高,SAA≤6.4 mg/L為正常。比較SAA升高患者與SAA正常患者之間上述指標(biāo)的差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊性則應(yīng)用t檢驗(yàn),反之采用秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)來(lái)比較兩組間差異,采用Spearman’s相關(guān)系數(shù)分析SAA水平與其他指標(biāo)之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料80例TA患者平均年齡(35.72±15.20)歲,其中女性67例(83.75%),男性13例(16.25%),中位病程14(2～60)個(gè)月,中位Kerr評(píng)分2(2～3)分,中位SAA水平14.20(5.75～66.15) mg/L,平均血紅蛋白(116.86±16.37) g/L,中位白細(xì)胞數(shù)7.66 (6.04～12.24)×1012/L,平均血小板數(shù)(280.94±93.49)×109/L。按照1996年Numano分型[8],Ⅰ型(26.20%)和Ⅴ型(18.75%)最為常見(jiàn),主要受累血管為頭臂干及其分支(51.25%)、左頸總動(dòng)脈(40.00%)和左鎖骨下動(dòng)脈(36.25%)。患者中8人(10%)在我院首次就診前已應(yīng)用藥物治療,包括中等劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、沙利度胺、嗎替麥考酚酯和TNF拮抗劑,其中7人SAA>6.4 mg/L,1人SAA<6.4 mg/L。依照SAA>6.4 mg/L和≤6.4 mg/L將TA患者分為SAA升高組和SAA正常組,兩組患者性別、年齡、病程均無(wú)顯著差異(表1)。SAA升高組血小板數(shù)顯著升高,且SAA水平與血小板數(shù)呈正相關(guān)(圖1A)。

表1 SAA升高組與正常組TA患者一般情況

SAA水平與疾病活動(dòng)性和炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析以Kerr評(píng)分≥2分定義為疾病活動(dòng)[7],SAA升高組中疾病活動(dòng)的患者比例顯著高于正常組,ESR和急性時(shí)相蛋白hs-CRP也均顯著高于正常組(表2)。SAA水平與Kerr評(píng)分、ESR及hs-CRP水平均呈正相關(guān)(圖1B、1C和1J)。

表2 SAA升高組與正常組TA患者疾病活動(dòng)性和炎癥指標(biāo)

NA:Not applicable.

SAA水平與免疫球蛋白、細(xì)胞因子的相關(guān)性分析SAA升高組血清球蛋白,補(bǔ)體C3、C4和IL-6水平均顯著高于正常組(表3)。SAA水平與球蛋白呈正相關(guān),與白蛋白呈負(fù)相關(guān);與補(bǔ)體C3、C4及CH50水平呈正相關(guān);與細(xì)胞因子IL-6水平呈正相關(guān)(圖1D～I(xiàn))。

表3 SAA升高組與正常組TA患者免疫指標(biāo)和細(xì)胞因子水平Tab 3 Immune indexes and cytokines of TA patients with elevated SAA and normal SAA

圖1 與TA患者SAA水平具有相關(guān)性的指標(biāo)Fig 1 Correlative markers with SAA level of TA patients

SAA水平在TA治療中的變化80例患者中10例(均為SAA升高組)在首次就診并治療后1年復(fù)查SAA,比較初診和治療后SAA及其他炎癥指標(biāo)和Kerr評(píng)分的變化。治療1年后患者SAA水平有所下降,但仍高于正常值;Kerr評(píng)分明顯下降,5例Kerr評(píng)分<2,5例Kerr評(píng)分=2;ESR和hs-CRP明顯下降,部分患者降至正常水平(表4)。

SAA水平與非TA患者免疫炎癥狀態(tài)的關(guān)系11例非TA患者平均年齡(49.09±13.10)歲,其中女性4例(36.36%),男性7例(63.64%)。非TA患者中位SAA水平為16.50(5.10～26.00)mg/L,與TA患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.588),但較SAA正常組明顯升高(P=0.003)。進(jìn)一步分析非TA患者SAA水平與免疫炎癥狀態(tài)各指標(biāo)的相關(guān)性,SAA水平與ESR(γ=0.821,P=0.002)、hs-CRP(γ=0.766,P=0.027)及球蛋白水平(γ=0.757,P=0.011)呈正相關(guān),但與血小板、補(bǔ)體和IL-6均未見(jiàn)顯著相關(guān)性。

表4 治療前后TA患者炎癥指標(biāo)和疾病活動(dòng)性變化Tab 4 Changes of inflammatory markers and disease activity in TA patients before and after treatment (n=10)

討 論

SAA是一類多基因編碼的蛋白家族,大部分由肝臟合成,由4種基因編碼,在人體中SAA1和SAA2編碼急性蛋白(A-SAA),SAA3為無(wú)功能序列,SAA4則編碼組成型蛋白(C-SAA)[9]。在炎癥反應(yīng)急性期,SAA可在24 h內(nèi)升高,維持2～3天后下降,7～10天后恢復(fù)正常水平,長(zhǎng)期以來(lái)都被視為急性時(shí)相蛋白,但現(xiàn)有研究提示,在炎癥狀態(tài)下SAA可以成為載脂蛋白促進(jìn)膽固醇循環(huán)利用,動(dòng)員巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)和組織修復(fù)[9],并可通過(guò)上調(diào)NF-κB、ERK1/2等的磷酸化,促進(jìn)IL-6、IL-8、VCAM-1、ICAM-1、G-CSF、GM-CSF等多種細(xì)胞因子和黏附分子的表達(dá)和釋放[1,10]。目前在動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及克羅恩病中均發(fā)現(xiàn)SAA升高,提示其可在慢性炎癥狀態(tài)下發(fā)揮作用[11-13]。

ESR和急性時(shí)相蛋白hs-CRP目前被廣泛用于評(píng)估TA患者的病情活動(dòng)性,但準(zhǔn)確度均不理想。研究顯示,依據(jù)ESR和hs-CRP評(píng)估為臨床緩解的TA患者在組織學(xué)上仍可見(jiàn)疾病活動(dòng)。而同為肝臟合成的急性時(shí)相蛋白SAA對(duì)于TA患者病情的評(píng)估作用,目前尚缺乏深入研究。

少數(shù)研究發(fā)現(xiàn),活動(dòng)期TA患者SAA水平顯著升高,活動(dòng)期和慢性期的SAA水平均明顯高于健康對(duì)照[3]。本研究中TA患者SAA與ESR及CRP均呈顯著正相關(guān),并且SAA升高組Kerr評(píng)分明顯高于對(duì)照組,SAA水平與Kerr評(píng)分呈正相關(guān),這些結(jié)果均提示SAA也與TA病情活動(dòng)密切關(guān)聯(lián),有可能成為評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性的指標(biāo)。

SAA不僅是反映炎癥狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo),我們的研究發(fā)現(xiàn)SAA作為重要的炎癥介質(zhì)還與TA發(fā)病過(guò)程中的諸多環(huán)節(jié)存在關(guān)聯(lián)。

已有研究發(fā)現(xiàn)IL-1、IL-6、TNF-α這3種細(xì)胞因子可以在體內(nèi)協(xié)同作用,促進(jìn)SAA生成,單一細(xì)胞因子刺激下SAA則生成較少[14]。而SAA亦可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、滑膜細(xì)胞等分泌IL-1β、TNF-α、IL-23等多種細(xì)胞因子[15]。此外,SAA作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞上的TLR2受體可產(chǎn)生IL-6等細(xì)胞因子[1,16],因此SAA與IL-6之間存在互相促進(jìn)的關(guān)系。既往我們研究發(fā)現(xiàn),活動(dòng)期TA患者外周血IL-6水平顯著升高,且TA患者血管組織中也存在高表達(dá)的IL-6[17],因此我們推測(cè)這種SAA與IL-6等細(xì)胞因子互相促進(jìn)形成的惡性循環(huán)可能在TA的病情進(jìn)展中起著重要作用,一方面促使SAA持續(xù)升高,另一方面影響炎癥相關(guān)細(xì)胞因子不斷釋放。本研究中,SAA升高組TA患者IL-6水平顯著升高,且SAA與IL-6水平呈正相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)了TA患者體內(nèi)存在SAA與IL-6之間的相互影響。在既往病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn),TA患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后,ESR和CRP可恢復(fù)正常,但SAA仍持續(xù)升高,且PET-CT提示血管炎癥仍未緩解[18]。本研究中亦發(fā)現(xiàn),治療后SAA仍升高的患者,Kerr評(píng)分及ESR、CRP可表現(xiàn)為正常。此外,SAA與在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用的血小板也有關(guān)聯(lián)。而在非TA患者中未發(fā)現(xiàn)SAA與IL-6及血小板的相關(guān)性,這些均提示SAA較ESR和CRP在評(píng)估TA患者病情方面具有一定優(yōu)勢(shì),可能是TA治療的新靶點(diǎn)。

既往研究發(fā)現(xiàn),TA患者活動(dòng)期補(bǔ)體C3c、C4a表達(dá)較慢性期升高[19]。本研究中,SAA升高組患者補(bǔ)體C3、C4均顯著升高,且SAA水平與C3、C4及CH50均呈正相關(guān),這與既往研究相一致,另一方面提示TA患者SAA與補(bǔ)體系統(tǒng)也存在相互影響。事實(shí)上,補(bǔ)體系統(tǒng)對(duì)于急性時(shí)相蛋白的影響已有報(bào)道,對(duì)hs-CRP和淀粉樣蛋白P的研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)體系統(tǒng)激活與細(xì)胞因子協(xié)同作用可以促進(jìn)急性時(shí)相蛋白的生成[20]。

本研究還發(fā)現(xiàn),SAA升高的TA患者白蛋白降低,球蛋白顯著升高,且以IgG為主,提示慢性炎癥狀態(tài)抑制白蛋白合成,促進(jìn)免疫系統(tǒng)的活化。我們之前的研究發(fā)現(xiàn)TA患者外周血中CD4+T細(xì)胞增多[17],還有研究提示TA受累血管存在于三級(jí)淋巴器官[21],提示B細(xì)胞也參與了TA的發(fā)病機(jī)制。本研究從臨床角度提示TA患者存在B細(xì)胞活化和免疫球蛋白的活化。

在TA患者的病情發(fā)展中,SAA與其他急性時(shí)相蛋白、炎性細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)等均相互影響,是調(diào)控炎癥反應(yīng)的重要蛋白,且與病情活動(dòng)密切相關(guān),有望成為評(píng)估TA疾病活動(dòng)性的有效血清學(xué)指標(biāo)。此外,SAA與IL-6相互促進(jìn),且參與免疫反應(yīng),在TA中的價(jià)值尚需進(jìn)一步探索。