印存思 華克勤 張 英

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科 上海 200090; 2馬鞍山市婦幼保健院婦產(chǎn)科 馬鞍山 243000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,全世界每年約有50萬例新發(fā)病例和26萬例死亡病例。數(shù)據(jù)提示,80%宮頸癌患者集中在發(fā)展中國(guó)家,由于經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生條件的影響,很多女性在疾病發(fā)現(xiàn)之初已屬晚期[1]。局部晚期宮頸癌具有高危因素,其狹義范圍是指局部腫瘤直徑≥4 cm 的ⅡA期以下的早期宮頸癌( 即ⅠB2 和ⅡA2 期宮頸癌),廣義包括宮頸癌Ⅰb2期～Ⅳa期,這類腫瘤不易局部控制,手術(shù)難度較大,術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,5年生存率約為50%[2]。局部晚期宮頸癌的治療一直是值得研究探討的熱點(diǎn)問題。本文主要研究對(duì)象為狹義概念上的局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌患者。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所提出局部晚期宮頸癌的1類推薦治療方案為根治性同步放化療[3]。但由于術(shù)前臨床分期的偏差、放療設(shè)備限制、地域相關(guān)性醫(yī)療條件的限制、主觀意愿選擇等原因,仍有相當(dāng)數(shù)量的患者初始治療選擇了手術(shù)切除。

廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案,近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展、手術(shù)器械和技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)被證實(shí)是安全有效的,并逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4]。自2005年美國(guó)FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用之后,機(jī)器人手術(shù)在婦科領(lǐng)域發(fā)展迅速。2008年我國(guó)引進(jìn)第1臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng),其以更加精準(zhǔn)、安全和便捷的優(yōu)勢(shì)在婦科疑難手術(shù)中顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科領(lǐng)域中的疑難、高級(jí)別手術(shù),特別契合達(dá)芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)。

本研究收集復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年4月至2016年9月因局部晚期宮頸癌行機(jī)器人廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析,研究機(jī)器人手術(shù)在局部晚期宮頸癌根治術(shù)中的安全性及可行性,為局部晚期宮頸癌手術(shù)治療提供臨床資料。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年4月至2016年9月因局部晚期宮頸癌通過達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)完成根治性手術(shù)的患者43例,其中失訪4例,共計(jì)39例患者有完整隨訪資料,納入本次研究。所有患者均在術(shù)前經(jīng)2名以上主任醫(yī)師檢查確認(rèn)可以完成宮頸癌根治性手術(shù)。所有患者及其家屬均進(jìn)行術(shù)前知情同意談話,充分告知根據(jù)NCCN指南首選治療為同步放化療。所有病例均行廣泛全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃,年齡≥45歲者同時(shí)切除雙側(cè)卵巢,術(shù)中根據(jù)髂總淋巴結(jié)快速病理結(jié)果,陽性者同時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。統(tǒng)計(jì)分析患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除宮旁組織寬度及陰道長(zhǎng)度、切除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等。

術(shù)前準(zhǔn)備(1)腸道準(zhǔn)備:2天半流,1天流質(zhì),術(shù)前晚禁食禁水,口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋。(2)預(yù)防性使用抗生素:術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染,手術(shù)時(shí)間超過3 h需使用第2劑抗生素。(3)手術(shù)體位:取膀胱截石位,頭低腳高,并用肩托固定,雙臂置于身體兩側(cè),穿彈力襪預(yù)防雙下肢深靜脈血栓。(4)手術(shù)相關(guān)處置:保留導(dǎo)尿管,陰道內(nèi)放置杯狀舉宮器,方便操作。(5)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)準(zhǔn)備:自臍孔經(jīng)氣腹針穿刺注氣形成氣腹,維持氣腹壓力15 L。取臍上2～4 cm偏右2 cm置入12 mm穿刺器,置入鏡頭;在鏡頭監(jiān)視下于該孔水平線稍下距離8～10 cm處各置入1個(gè)8 mm穿刺器,連接其他兩個(gè)機(jī)械臂操作,左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm置入12 mm輔助穿刺器,左側(cè)機(jī)械臂孔外8 cm置入5 mm輔助穿刺器,連接各機(jī)械臂及器械,開始手術(shù)。

手術(shù)步驟探查盆腹腔臟器,評(píng)估手術(shù)可行性。手術(shù)器械包括單極剪刀、雙極電凝鉗、超聲刀、Ligasure、持針器等。 打開側(cè)盆壁腹膜,以腰大肌為外側(cè)緣,膀胱上動(dòng)脈為內(nèi)側(cè)緣,圓韌帶水平線為上緣,顯露雙側(cè)髂血管區(qū)及骨盆漏斗韌帶。 根據(jù)年齡及術(shù)前病理決定保留或切除卵巢。切除卵巢者高位切斷骨盆漏斗韌帶,切斷卵巢血管,于宮角處切除附件,置取物袋取出。保留卵巢者予鈦夾分別將雙側(cè)卵巢固定于雙側(cè)腹腔內(nèi)結(jié)腸旁溝附近。沿髂外動(dòng)靜脈血管走行切除髂總淋巴結(jié),送冰凍病理檢查,若陽性則切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。自下而上逐步切除髂外淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)。于圓韌帶外1/3切斷圓韌帶,打開闊韌帶前葉分離膀胱陰道間隙。在子宮動(dòng)脈近髂內(nèi)動(dòng)脈起始端,電凝切斷子宮動(dòng)脈。分離輸尿管隧道,電凝切斷膀胱宮頸韌帶,游離雙側(cè)輸尿管。進(jìn)一步分離膀胱,距離達(dá)宮頸外口水平下 3～4 cm。切開子宮直腸反折腹膜及直腸側(cè)腹膜,暴露并分離骶、主韌帶,直至距離宮頸3 cm處,電凝切斷雙側(cè)骶韌帶,打開膀胱側(cè)窩,貼近骨盆壁切斷主韌帶及宮旁組織。 分離陰道旁組織至宮頸外口下3～4 cm,環(huán)形切開陰道壁,自陰道取出已切除的子宮、附件、盆腔淋巴結(jié)組織等,連續(xù)縫合關(guān)閉陰道殘端。徹底止血,沖洗盆腔,留置雙側(cè)負(fù)壓引流管。

輔助治療術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果結(jié)合NCCN指南進(jìn)行個(gè)體化輔助放化療等治療。

術(shù)后隨訪術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次,術(shù)后2～5年每6個(gè)月隨訪1次,第6年開始每年1次隨訪。隨訪內(nèi)容包括:婦科檢查、全身檢查、腫瘤指標(biāo)、肝腎功能、血常規(guī)、HPV、TCT及影像學(xué)檢查等。

結(jié) 果

基本情況患者平均年齡(47.5±9.1)歲,病理類型:鱗癌34例,腺癌1例,腺鱗癌3例,黏液腺癌1例。分期:ⅠB2期:12例,ⅡA2期27例。

術(shù)中情況所有患者均順利完成機(jī)器人手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間(267.7±65.7)min,平均術(shù)中出血量(287.4±192.8)mL,留置尿管時(shí)間(36.3±34.5)天,左側(cè)宮旁組織切除寬度(2.3±0.8)cm,右側(cè)宮旁組織切除寬度(2.4±0.7)cm,陰道壁組織切除長(zhǎng)度(3.1±1.0)cm,清掃淋巴結(jié)數(shù)目(20.9±7.2)枚,其中2例因髂總淋巴結(jié)術(shù)中病理陽性,行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。術(shù)中無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后出現(xiàn)2例輸尿管漏,置入輸尿管支架2個(gè)月后治愈?；颊咝g(shù)后病理同時(shí)出現(xiàn)2種及以上中危因素38例(97.4%),出現(xiàn)1種及以上高危因素者19例(48.7%)。術(shù)后有2種中危或1種高危因素者行輔助放、化療(表1、2)。

表1 術(shù)前、術(shù)后臨床資料Tab 1 Clinical data before and after operation ±s)

表2 術(shù)后病理資料Tab 2 Pathological data after operation ±s or n (%)]

LVSI:Lymphovascular space invasion.

隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪12～29個(gè)月。9例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(23.1%),其中1例肺轉(zhuǎn)移,其余為盆腔局部復(fù)發(fā)。4例死亡(10.3%),3例因病情進(jìn)展死亡,1例術(shù)后半月因肺栓塞死亡。

討 論

廣義的局部晚期宮頸癌是指一些有不良預(yù)后因素的宮頸癌患者。本研究主要針對(duì)狹義概念上的局部腫瘤直徑≥4 cm的ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌患者。這些患者相比早期患者的復(fù)發(fā)率更高,生存率更低,單純手術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)到30%[5]。文獻(xiàn)報(bào)道,宮頸癌術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期的誤差率在ⅠB期達(dá)17%～32%,ⅡB期及以上達(dá)50%～64%[6]。本研究是根據(jù)術(shù)前臨床診斷結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行討論分析的一項(xiàng)回顧性臨床研究,目的在于分析局部晚期宮頸癌患者應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)治療的可行性和安全性,病理結(jié)果提示具有中、高危因素的患者根據(jù)NCCN指南推薦采取了術(shù)后輔助放化療。

目前對(duì)局部晚期宮頸癌美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)首推的治療是根治性放化療。但由于術(shù)前分期的偏差、放療條件限制、主觀意愿的選擇等原因仍有相當(dāng)一部分局部晚期患者首選了根治性手術(shù)治療。我國(guó)一項(xiàng)10年調(diào)查顯示有83.9%的患者接受了手術(shù)治療[7]。

傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)通過開放式經(jīng)腹入路進(jìn)行,近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方案。2005年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)機(jī)器人應(yīng)用于婦科手術(shù),目前已經(jīng)開始應(yīng)用于宮頸癌的根治手術(shù)[8]。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的特點(diǎn)非常明顯,其通過高質(zhì)量成像,三維放大作用以及應(yīng)用直視定位外科醫(yī)師手控器械,使醫(yī)師的手術(shù)視野內(nèi)器械更穩(wěn)定,機(jī)械壁能最大限度地減少人手的震顫。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有7個(gè)自由度的活動(dòng)范圍能更精確地在深窄空間內(nèi)完成復(fù)雜的操作,過濾人手的抖動(dòng),控制力超過人手[9]。推測(cè)這些技術(shù)上的先進(jìn)性對(duì)于完成局部晚期宮頸癌根治術(shù)這樣的高難度手術(shù)具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。機(jī)械臂操作的缺點(diǎn)是無觸覺反饋,無法真實(shí)感受到組織的阻力,不過一些經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可以通過視覺線索+解剖學(xué)+手術(shù)平面知識(shí)來適應(yīng)這種情況[10]。有研究指出腹腔鏡手術(shù)不符合人體工程學(xué),容易導(dǎo)致外科醫(yī)師疲勞和關(guān)節(jié)勞損,引起手臂腕關(guān)節(jié)和肩部疼痛或麻木[11]。而機(jī)器人手術(shù)時(shí),術(shù)者坐在舒適的操作椅上手術(shù),大大緩解了肌肉拉伸等不適。本文涉及的局部晚期宮頸癌根治術(shù)病灶體積均較大,周圍異生血管復(fù)雜,組織粘連致密,手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng),機(jī)器人操作系統(tǒng)尤其適合需精細(xì)分離的復(fù)雜情況[2,12]。

本組患者術(shù)后病理標(biāo)本測(cè)量顯示左側(cè)宮旁寬度(2.3±0.8)cm,右側(cè)宮旁寬度(2.4±0.7)cm,陰道壁長(zhǎng)度(3.1±1.0)cm。本組患者術(shù)后留置尿管時(shí)間偏長(zhǎng),達(dá)到(36.3±34.5)天,考慮系病灶較大,為完整切除病灶未行神經(jīng)保留。本組平均切除淋巴結(jié)數(shù)目為(20.9±7.2)枚。研究表明,與傳統(tǒng)腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)輸血率低,住院時(shí)間短,與腹腔鏡手術(shù)無明顯差異[13]。而與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng),這是新技術(shù)的適應(yīng)過程。分析原因可能有:(1)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要一個(gè)裝機(jī)和手術(shù)中器械對(duì)接的過程;(2)機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)開展較晚,相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡需要一個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累的過程,這也符合學(xué)習(xí)曲線特點(diǎn);(3)能量平臺(tái)的限制。目前機(jī)器人手術(shù)普遍采用單、雙極操作,對(duì)比普通腹腔鏡的超聲刀,在處理局部血管的過程中需要更多的凝切,特別是針對(duì)局部晚期患者,宮頸周圍血供異常豐富,相對(duì)時(shí)間可能稍長(zhǎng)。所以,機(jī)器人手術(shù)在最初可能手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)設(shè)備和耗材的花費(fèi)也更高,這些因素與術(shù)者的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān),與醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)有關(guān)。

目前,宮頸癌采用臨床分期系統(tǒng),而不是其他婦科腫瘤所用的外科手術(shù)病理分期系統(tǒng)[14]。有研究報(bào)道59%宮頸癌患者采用FIGO與pTNM分期不相符合,并且隨著分期的升高,相符率逐漸降低[15]。 本研究中術(shù)前術(shù)后的分期亦存在一定的偏差,雖然手術(shù)病理不改變FIGO分期,但手術(shù)病理結(jié)果會(huì)影響患者的治療計(jì)劃[16]。研究提示:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后預(yù)測(cè)因素[17]。本組切除淋巴結(jié)數(shù)目、住院時(shí)間、術(shù)后引流管時(shí)間等與傳統(tǒng)腹腔鏡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往研究相符。研究認(rèn)為達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在局部晚期宮頸癌根治術(shù)中是安全有效的[2]。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果中,患者淋巴轉(zhuǎn)移率為46.2%,手術(shù)切除增大的淋巴結(jié)可對(duì)制定后續(xù)治療計(jì)劃提供依據(jù),并使放療照射野的范圍個(gè)體化,降低放療劑量,避免嚴(yán)重的遠(yuǎn)期放療并發(fā)癥[18]。本研究所有病例均根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果提示的中高危因素選擇了輔助放化療,短期復(fù)發(fā)率約為23.1%,與既往研究相仿[19]。本組出現(xiàn)2例輸尿管損傷,放置輸尿管支架后治愈。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在局部晚期宮頸癌的根治術(shù)中是安全、可行的。通過合理的根治手術(shù)可以得到準(zhǔn)確的手術(shù)分期,有利于制定合理的輔助治療方案,切除原發(fā)腫瘤的同時(shí)也降低腔內(nèi)近距離放療劑量,并可以切除不容易通過放療殺滅的腫大淋巴結(jié)。雖然還有一定的局限性和爭(zhēng)議,但隨著技術(shù)不斷革新,更短的裝機(jī)時(shí)間、更大的機(jī)械臂活動(dòng)度及更精確的定位成像為復(fù)雜惡性腫瘤和其他疑難復(fù)雜疾病的精準(zhǔn)手術(shù)治療提供技術(shù)保障。未來在遠(yuǎn)程操作指導(dǎo)、手術(shù)質(zhì)量控制等方面也將發(fā)揮重要的作用。