梁雙超 王利新 史振宇 唐 驍 嚴(yán) 棟 郭大喬 符偉國(guó)

(1皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院血管外科 蕪湖 241001; 2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科-復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所 上海 200032)

鎖骨下動(dòng)脈瘤(subclavian artery aneurysm,SAA)在臨床上比較少見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率在外周動(dòng)脈瘤中僅占1%[1],其發(fā)病緩慢,頸根部或鎖骨上窩處的腫塊是較早出現(xiàn)的癥狀,一般認(rèn)為近、中段的動(dòng)脈瘤更容易破裂[2],故診斷明確后,應(yīng)積極手術(shù)治療。因SAA局部解剖關(guān)系復(fù)雜,尤其瘤體位于胸鎖關(guān)節(jié)后方,開(kāi)放手術(shù)治療難度大,腔內(nèi)治療文獻(xiàn)報(bào)道較少[3-4]。本文總結(jié)了21例SAA患者行腔內(nèi)治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

資 料 和 方 法

一般資料收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院自2013年1月至2016年 6月收治的SAA患者共21例,其中男11例,女10例;年齡24～69歲,平均年齡(39±9)歲;左側(cè)SAA 6例,右側(cè)SAA 15例,瘤頸直徑6～9 mm,平均(7.3±1.7) mm。其中真性動(dòng)脈瘤 17例,假性動(dòng)脈瘤4例。患者病因包括動(dòng)脈硬化性8例(38.1%);創(chuàng)傷性4例(19.0%);醫(yī)源性2例(9.5%),均行心臟介入治療;白塞病所致1例(4.5%),馬凡綜合征所致1例(4.5%);病因不清5例(23.8%)。就診時(shí)SAA破裂2例,均在右側(cè),1例患者在劇烈咳嗽后出現(xiàn),另外1例患者是自發(fā)性出血。21例患者合并鎖骨骨折3例、血?dú)庑豯例,無(wú)上肢動(dòng)脈栓塞。

主要臨床表現(xiàn)和體征鎖骨上搏動(dòng)性包塊14例;肩背部或胸骨旁劇烈疼痛8例,其中2例為破裂的SAA合并失血性休克急診入院;患側(cè)上肢無(wú)力、手指麻木等臂叢神經(jīng)受壓表現(xiàn)2例;反復(fù)頭暈、四肢乏力伴暈厥4例;聲音嘶啞和飲水嗆咳1例;口腔潰瘍1例,反復(fù)低熱,體溫波動(dòng)在36.5～38.5 ℃;2例患者不明原因的干咳,其中1例劇烈咳嗽后SAA破裂;1例患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)上縱隔腫物。本組中21例患者在鎖骨上、下聽(tīng)診區(qū)可聞及血管雜音。

SAA的分段及影像學(xué)資料本組患者均于術(shù)前行CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查,明確動(dòng)脈瘤的部位、大小、累及分支血管、椎動(dòng)脈血流情況,精確測(cè)量受累動(dòng)脈的近遠(yuǎn)端管徑(表1)。

鎖骨下動(dòng)脈以前斜角肌為標(biāo)志分為3段,第1段位于前斜角肌內(nèi)側(cè),發(fā)出椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈;第2段位于前斜角肌后方,多有肋頸干發(fā)出;第3段位于前斜角肌外側(cè)緣至第一肋外側(cè)緣之間的部分,有時(shí)發(fā)出頸橫動(dòng)脈。

表1 SAA患者的影像學(xué)資料Tab 1 Imaging data of SAA patients (n)

腔內(nèi)治療方法患者入院后給予初步評(píng)估,懷疑炎性患者行血沉、C反應(yīng)蛋白及風(fēng)濕免疫等指標(biāo)檢查;術(shù)前行上肢動(dòng)脈超聲和顱內(nèi)外動(dòng)脈CTA檢查,評(píng)估動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)和流入道、流出道血管情況,了解瘤體與椎動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈主要分支的關(guān)系,椎動(dòng)脈是否為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈,以判斷能否行腔內(nèi)治療。動(dòng)脈炎癥所致患者給予抗炎治療,待血沉和CRP穩(wěn)定后再行腔內(nèi)治療。所有SAA患者術(shù)后給予抗血小板治療。

采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后置入導(dǎo)管鞘,靜脈肝素化(60～100 IU/kg);術(shù)中行主動(dòng)脈弓和SAA造影,測(cè)量SAA近遠(yuǎn)端瘤頸的直徑、椎動(dòng)脈及分支和SAA的關(guān)系,判斷優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈,確定下一步治療方案;對(duì)于一些主動(dòng)脈弓形不佳的患者或鎖骨下動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重時(shí),采用上肢肱動(dòng)脈手術(shù)入路。支架口徑的選擇根據(jù)瘤頸直徑適當(dāng)放大(放大率約為10%),多枚支架植入時(shí)支架間重疊1.5～2.0 cm,支架植入后常規(guī)行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張。SAA累積粗大分支動(dòng)脈時(shí),覆膜支架植入前行分支動(dòng)脈栓塞以減少術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏;瘤體較大時(shí)覆膜支架植入行瘤體內(nèi)栓塞以促進(jìn)血栓形成;右側(cè)SAA近端瘤頸長(zhǎng)度<1 cm時(shí),行Kissing支架植入術(shù),近端覆膜支架至于無(wú)名動(dòng)脈內(nèi),然后再植入裸支架,近心端與覆膜支架平齊,遠(yuǎn)端置于頸內(nèi)動(dòng)脈。

植入支架和栓塞材料類(lèi)型:修復(fù)SAA的覆膜支架為Fluency (美國(guó)Bard公司)、Wallgraft (美國(guó)Boston Scientific公司)和Viabahn (美國(guó)Gore公司);吻合時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈自膨式支架Luminnex(美國(guó)Bard公司)和Protégé(美國(guó)EV3公司),球擴(kuò)式支架為Geniss(美國(guó)Cordis公司)。栓塞材料包括0.018英寸和0.035英寸彈簧圈(2～14 mm)。

術(shù)后隨訪(fǎng)本組21例患者出院后全部獲得隨訪(fǎng)。通過(guò)超聲多普勒或CTA檢查術(shù)后隨訪(fǎng),觀察術(shù)后臨床癥狀和體征。本研究觀察的主要終點(diǎn)事件為術(shù)中即時(shí)結(jié)果、一期支架通暢率、術(shù)后癥狀有無(wú)緩解,次要終點(diǎn)事件為再次干預(yù)率和術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

手術(shù)結(jié)果本組21例患者均行以覆膜支架植入為主的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。其中3例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈瘤患者近端瘤頸<10 mm,行平行支架植入術(shù)(圖1A、B);1例患者因近端瘤頸長(zhǎng)度在10～15 mm,近端鎖骨下動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重,支架植入后近端內(nèi)漏嚴(yán)重,后改行平行支架植入術(shù)。 7例SAA患者使用Fluency支架修復(fù),2例使用Wallgraft支架修復(fù),12例使用Viabahn支架修復(fù);植入裸支架為L(zhǎng)uminnex的有2例,Protégé和Genisis各有1例;每例SAA患者植入支架1～3枚。血管即刻造影顯示動(dòng)脈瘤瘤腔消失,遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管通暢,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),技術(shù)成功率100%,圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

術(shù)中出現(xiàn)即刻內(nèi)漏8例(表2),近端Ⅰ型內(nèi)漏6例,Ⅱ型內(nèi)漏2例;3例Ⅰ型內(nèi)漏患者行球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消失,2例在原支架近端加覆膜支架,1例近端行平行支架技術(shù);2例Ⅱ型內(nèi)漏分別是甲狀頸干返流和肋頸干返流引起(圖1E),經(jīng)側(cè)支選入行微鋼圈栓塞,栓塞后造影見(jiàn)少量返流,予以隨訪(fǎng)觀察,未見(jiàn)瘤體增大。2例SAA患者因瘤腔較大,覆膜支架植入后造影可見(jiàn)延遲性?xún)?nèi)漏,2例術(shù)中瘤腔栓塞(圖1C)。

表2 SAA患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中內(nèi)漏情況Tab 2 The endoleak of SAA patients in endovascular repair (n)

隨訪(fǎng)結(jié)果隨訪(fǎng)6～42個(gè)月,中位隨訪(fǎng)時(shí)間19個(gè)月,患者術(shù)后1年支架通暢率為100%,2年支架通暢率為90.5% (19/21),3年支架通暢率為85.7% (18/21),患者再干預(yù)率為14.3% (3/21)。

2例患者SAA位于鎖骨下動(dòng)脈第3段,左右側(cè)各1例,右側(cè)SAA患者使用Fluency支架,術(shù)后30個(gè)月后出現(xiàn)覆膜支架遠(yuǎn)端內(nèi)膜增生,后出現(xiàn)支架閉塞,患者無(wú)明顯上肢缺血癥狀,家屬拒絕手術(shù)行保守治療;左側(cè)SAA患者使用Viabahn支架,術(shù)后2年出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端再狹窄(圖1D～F),再次行腔內(nèi)治療。1例患者因近端瘤頸扭曲,Fluency支架釋放時(shí)未覆蓋鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,隨訪(fǎng)第2年出現(xiàn)支架近端內(nèi)膜增生,導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄(圖1G～I(xiàn)),再次行腔內(nèi)治療。

其余SAA患者無(wú)瘤體再擴(kuò)大和內(nèi)漏,支架無(wú)扭曲和變形,瘤腔內(nèi)無(wú)血栓形成,上肢動(dòng)脈無(wú)動(dòng)脈栓塞,無(wú)后循環(huán)缺血癥狀,無(wú)腦梗并發(fā)癥。

討 論

SAA的病因及開(kāi)放手術(shù)弊端SAA是很罕見(jiàn)的周?chē)鷦?dòng)脈瘤之一,發(fā)生率約占所有動(dòng)脈瘤的1%,其發(fā)病緩慢,最早出現(xiàn)的癥狀是頸部搏動(dòng)性包塊,后期可表現(xiàn)為聲音嘶啞和飲水嗆咳、瘤體破裂等;Vierhout等[5]報(bào)道1例SAA患者臨床表現(xiàn)為咳血;一般認(rèn)為近、中段的動(dòng)脈瘤更容易破裂[2]。SAA的病因多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化性和創(chuàng)傷性,其他包括胸廓出口綜合征、動(dòng)脈中層變性、感染性和動(dòng)脈炎性以及遺傳性疾病如特納綜合征和馬凡綜合征[6-7]。國(guó)外文獻(xiàn)[8]報(bào)道胸廓出口綜合征導(dǎo)致SAA 的發(fā)病率較高,引發(fā)迷走右側(cè)SAA,本組中無(wú)此類(lèi)病變。

A-C:The patients with right SAA which the neck less than 10 mm undergone parallel stent implantation,and also the inner spring coil embolization was performed in the operation.D-F:The patients with left SAA which used Viabahn stent appeared restenosis after two years.G-I:SAA The proximal neck of the SAA isdistorion which used Fluency stent,the stent was released without covering the subclavian artery opening,the intimal part of the stent which appeared hyperplasia lead to the severe stenosis after 3 years.

圖1SAA患者的腔內(nèi)治療及隨訪(fǎng)
Fig1Endovasculartreatmentandfollow-upofSAApatients

開(kāi)放手術(shù)治療SAA,尤其瘤體位于胸腔內(nèi),解剖關(guān)系復(fù)雜,很難充分游離和顯露瘤體,近端控制困難,部分患者需開(kāi)胸手術(shù)。Lyazidi等[9]報(bào)道腔內(nèi)治療胸腔內(nèi)左側(cè)SAA,出血量和手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。

SAA的腔內(nèi)治療SAA起始段是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位,覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)SAA具有創(chuàng)傷小,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[9-10],具有外科手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。該組患者術(shù)中主要并發(fā)癥是內(nèi)漏,行球囊擴(kuò)張近端加覆膜支架或改行平行支架植入術(shù),內(nèi)漏基本可以解決。隨訪(fǎng)期間2例患者因SAA遠(yuǎn)端狹窄,出現(xiàn)支架閉塞,因此對(duì)于SAA位于第3段者應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪(fǎng),支架內(nèi)狹窄應(yīng)及時(shí)處理;Sathish等[11]報(bào)道了1例鎖骨下動(dòng)脈-腋動(dòng)脈瘤,腔內(nèi)覆膜支架植入,近期療效明確,遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄。本組另1例患者因近端瘤頸扭曲嚴(yán)重,釋放支架時(shí)未覆蓋鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,2年后出現(xiàn)支架近端內(nèi)膜增生,導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄,再次行腔內(nèi)治療,術(shù)中盡量找到鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的切線(xiàn)位,盡量覆蓋鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。

當(dāng)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈存在瘤樣變時(shí),術(shù)中造影不易找到切線(xiàn)位,尚需考慮避免覆蓋頸總動(dòng)脈。因而,對(duì)于近心端瘤頸較短和嚴(yán)重扭曲的患者,要精確定位、穩(wěn)定釋放支架,盡量覆蓋鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。SAA患者一般要求支架與近遠(yuǎn)端正常血管有≥10 mm的錨定區(qū),但右側(cè)SAA近端瘤頸要求相對(duì)較高,對(duì)于短瘤頸和嚴(yán)重扭曲患者,建議行平行支架植入術(shù);平行支架植入術(shù)對(duì)于右側(cè)SAA短瘤頸臨床療效明確[12]。腔內(nèi)治療尚需考慮其他一些因素,如應(yīng)盡量避開(kāi)大的動(dòng)脈分支;SAA多需要封閉患側(cè)的椎動(dòng)脈,術(shù)前一定要行顱內(nèi)外動(dòng)脈造影,避免封堵優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足。2例SAA患者因瘤腔較大,覆膜支架植入后造影可見(jiàn)延遲性?xún)?nèi)漏,2例術(shù)中瘤腔栓塞。Kische等[13]和Suthananthan等[14]報(bào)道了瘤腔內(nèi)栓塞可以明顯改善延遲性?xún)?nèi)漏。

提高右鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的精確覆蓋SAA腔內(nèi)治療要注意與之相鄰的頸總動(dòng)脈,大部分右SAA的位置臨近無(wú)名動(dòng)脈分叉,釋放支架時(shí)存在覆蓋右頸總動(dòng)脈開(kāi)口的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口覆蓋不足的情況。本組1例患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)支架近端狹窄,通過(guò)術(shù)前、術(shù)后CT圖像和術(shù)中DSA分析,患者當(dāng)時(shí)瘤頸扭曲嚴(yán)重,右鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口位于無(wú)名動(dòng)脈分叉后方偏內(nèi)側(cè),很難找到切線(xiàn)位,考慮是術(shù)中為避免影響右頸總動(dòng)脈開(kāi)口,支架未完全貼近右頸總動(dòng)脈開(kāi)口所致。

獲得最長(zhǎng)錨定區(qū)的要點(diǎn)是在切線(xiàn)位角度下進(jìn)行造影、測(cè)量和釋放支架。正常個(gè)體無(wú)名干分叉處的切線(xiàn)位角度在右前30°左右,由于右側(cè)SAA樣變化時(shí),其開(kāi)口有不同程度的扭曲和變形,因此切線(xiàn)位角度個(gè)體之間互不相同。我們?cè)谛g(shù)中尋找切線(xiàn)位角度的方法包括:(1)行多次造影確認(rèn)切線(xiàn)位角度。通常是從右前30°開(kāi)始造影,每次增加10°,直到右前60°,確認(rèn)無(wú)名干分叉分開(kāi)最大的角度作為切線(xiàn)位角度。然后再回到此角度進(jìn)行測(cè)量和支架釋放,使右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈分叉平面呈最大程度的展開(kāi),有利于準(zhǔn)確定位和支架釋放。(2)采用雙導(dǎo)絲技術(shù),選擇股動(dòng)脈入路,預(yù)置1根8F 90 cm長(zhǎng)鞘至無(wú)名動(dòng)脈,鞘內(nèi)1根導(dǎo)絲為通過(guò)病變的0.035 Amplatz導(dǎo)絲,用于通過(guò)治療SAA的支架和后擴(kuò)用的球囊,再?gòu)拈L(zhǎng)鞘內(nèi)置入1根V-18或者SV-5導(dǎo)絲至右側(cè)頸總動(dòng)脈,此時(shí)可以在X線(xiàn)透視下旋轉(zhuǎn)球管觀察兩根導(dǎo)絲的分叉角度,當(dāng)轉(zhuǎn)到某一個(gè)位置分叉角度最大時(shí),此投射角度即為右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈分叉平面的切線(xiàn)位透視角度。然后再在此角度下完成造影、測(cè)量和支架釋放。(3)術(shù)前在CT工作站上完成重建后尋找垂直于無(wú)名干分叉的切線(xiàn)位角度,但需要專(zhuān)業(yè)三維重建分析軟件(如Terarecon或者3menso),也可也以請(qǐng)放射科協(xié)助測(cè)量。

腔內(nèi)治療是治療SAA的一種有效方法,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高和有較好的中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)效果的特點(diǎn),支架貼近無(wú)名干分叉釋放有助于獲得最長(zhǎng)錨定區(qū),提高遠(yuǎn)期效果。