萬(wàn) 榮，馬 萌，范稚堅(jiān)，李明武

（大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院結(jié)核二科，昆明 650041）

淋巴結(jié)結(jié)核是淋巴結(jié)受到結(jié)核分枝桿菌感染后出現(xiàn)的一系列疾病的總稱，它既可以是全身結(jié)核病的一個(gè)局部表現(xiàn)，也可以是局部感染的結(jié)果。體表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)最多（占68%～90%），腋窩淋巴結(jié)結(jié)核次之（10%～15%）〔1〕。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)治療方法為抗結(jié)核化療、局部注射抗結(jié)核藥物治療、手術(shù)治療〔2〕。本文擬將超聲靶位透藥治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的新方法與傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行對(duì)比，為治療淋巴結(jié)結(jié)核尋求一種安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2017年2月在大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院結(jié)核二科收治的120例淺表淋巴結(jié)結(jié)核病人為研究對(duì)象，均經(jīng)癥狀、體征、PPD試驗(yàn)、淋巴結(jié)超聲、CT、淋巴結(jié)針吸活檢等明確診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床結(jié)核病學(xué)》中淋巴結(jié)結(jié)核相關(guān)章節(jié)〔3〕按病人就診順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、超聲透藥組、局部注射組，各40例，病灶部位主要為頸部。對(duì)照組40例中，男13例，女27例，平均年齡（40.2±18.3）歲；超聲透藥組40例中，男12例，女28例，平均年齡（37.1±19.5）歲；局部注射組40例中，男15例，女25例，平均年齡（38.2±17.2）歲。3組患者年齡、性別、淋巴結(jié)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組為常規(guī)抗結(jié)核治療，不做局部處理。超聲透藥組：在以上常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲靶位透藥治療淋巴結(jié)結(jié)核。具體方法：將含液藥貼治療發(fā)射頭固定在體表淋巴結(jié)最大處，導(dǎo)入異煙肼和阿米卡星即超聲電導(dǎo)耦合凝膠貼片，每個(gè)貼片含異煙肼0.1 g、阿米卡星 0.2 g，1 次 ∕d，40 min∕次，28 d一療程。局部注射組：在以上常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，采用淋巴結(jié)結(jié)核局部注射異煙肼注射液、硫酸阿米卡星注射液治療，療程同超聲透藥組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 觀察3組病例在治療滿28 d時(shí)，淋巴結(jié)的臨床表現(xiàn)及癥狀和超聲探及淋巴結(jié)大小的變化。臨床療效判斷：顯效：淋巴結(jié)疼痛明顯減輕或消失，熱退；有效：淋巴結(jié)疼痛減輕，體溫有所下降；無(wú)效：淋巴結(jié)疼痛、發(fā)熱癥狀均無(wú)改善。淋巴結(jié)超聲判斷：顯效：腫大淋巴結(jié)縱橫徑乘積與治療前縱橫徑乘積之比≤1∕2；有效：腫大淋巴結(jié)縱橫徑乘積與治療前縱橫徑乘積之比＜1且＞1∕2；無(wú)效：腫大淋巴結(jié)縱橫徑乘積與治療前縱橫徑乘積之比≥1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征觀察 超聲透藥組的總有效率為90.0%，局部注射組總有效率為72.5%，對(duì)照組的總有效率為70.0%，超聲透藥組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.021，5.000，P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者的臨床療效觀察

2.2 局部超聲療效觀察 超聲透藥組的總有效率為87.5%，局部注射組總有效率為70.0%，對(duì)照組的總有效率為67.5%，超聲透藥組與局部注射組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.660，P＞0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.588，P＜0.05）。

表2 3組患者的超聲療效觀察

2.3 超聲透藥治療組不同時(shí)間段療效觀察 在治療第7天的總有效率為42.5%，治療第14天的總有效率為72.5%，治療第21天的總有效率為87.5%，治療第28天的總有效率為90.0%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療第7天與第28天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.182，P＝0.000＜0.01），治療第14天與第28天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.021，P＝0.045＜0.05），治療第21天與第28天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.125，P＝0.723＞0.05）。見表3。

表3 超聲透藥治療組不同時(shí)間段療效觀察

3 討論

目前認(rèn)為化療對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的治療是有效可靠的，但也有相當(dāng)部分化療效果欠佳，因?yàn)檫@些患者淋巴結(jié)外有完整的纖維包膜，全身抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶內(nèi)達(dá)到有效殺菌濃度，因此多數(shù)學(xué)者主張以手術(shù)治療為主的綜合治療。但部分手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，局部注射治療易形成瘺道〔1〕。

超聲藥物導(dǎo)入治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核是目前治療的新方法，超聲波法利用壓電晶體在接交流電發(fā)生振動(dòng)后，產(chǎn)生超聲波能，使吸收介質(zhì)改變角質(zhì)層脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)藥物透入皮膚之下，其最大特點(diǎn)是在短時(shí)間即可增加藥物的吸收〔3〕；同時(shí)用超聲波局部透入藥物治療頸淋巴結(jié)結(jié)核可避免全身用藥的不良反應(yīng)，是對(duì)傳統(tǒng)給藥觀念的重大突破〔4〕。超聲電導(dǎo)治療大部分用于體表病灶，也有用于肺結(jié)核〔5〕和其他肺外結(jié)核〔6-7〕的治療。貢獻(xiàn)華等〔5〕利用超聲靶位透藥治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核，結(jié)果應(yīng)用超聲電導(dǎo)儀可以提高患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率、空洞好轉(zhuǎn)率。本研究方法主要參考北京309醫(yī)院的研究，梁建琴等〔8〕利用超聲電導(dǎo)儀靶向藥物治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)1個(gè)月的住院治療后，有效率為93.5%，明顯高于對(duì)照組，且發(fā)現(xiàn)失敗的病例均為膿腫型淋巴結(jié)結(jié)核。前期我們以超聲透藥組與對(duì)照組進(jìn)行臨床觀察，治療組的有效率高于對(duì)照組〔9〕。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上加用局部注射組進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)在臨床療效及超聲療效觀察，超聲透藥組有效率均高于其他兩組。超聲透藥組的4例失敗病例中，3例為膿腫型淋巴結(jié)結(jié)核，通過(guò)超聲波局部振動(dòng)易引起淋巴膿液播散，1例為合并非結(jié)核分枝桿菌感染故效果不佳，且淋巴結(jié)大小有反復(fù)。本研究局部電導(dǎo)藥物為異煙肼和阿米卡星，也有部分學(xué)者采用中藥〔10-11〕局部電導(dǎo)透藥治療，也達(dá)到較好的治療效果。同時(shí)本研究對(duì)超聲透藥組的不同時(shí)間段的療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療28 d的總有效率比較高，與治療7～14 d的比較有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梁桂琴等〔8〕將治療6個(gè)月與治療1個(gè)月進(jìn)行比較，總有效率并沒有提高；但黃璐等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，完成超聲電導(dǎo)藥物透入治療半年有效率可達(dá)到99.9%，推薦頸部淺表淋巴結(jié)結(jié)核行超聲電導(dǎo)藥物透入治療6月可達(dá)最佳效果。下一步將延長(zhǎng)治療時(shí)間觀察治療效果。

超聲電導(dǎo)藥物透入治療頸部淺表淋巴結(jié)結(jié)核能提高淋巴結(jié)局部組織的藥物濃度，縮短了淋巴結(jié)消散時(shí)間，減少全身結(jié)核的毒副作用，增加了患者抗結(jié)核的依從性。超聲透藥組的總有效率優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，且更易讓患者接受。綜上所述，通過(guò)超聲靶位定向?qū)胫委燁i部淋巴結(jié)結(jié)核安全有效，值得臨床推廣。