師 冉，馬麗珠

（玉溪市人民醫(yī)院高壓氧室，云南玉溪 653100）

急性硬腦膜下血腫，大多為遭受外力所致重型顱腦損傷，傷后意識障礙呈漸進式發(fā)展，病情進展較快，具有較高的致死率和致殘率。臨床中以及時清除血腫，減輕腦水腫和顱內(nèi)壓為原則。高壓氧治療能通過迅速提高組織血氧分壓，增加毛細血管的血氧彌散距離，改善腦循環(huán)，增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的供血量，有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進腦血管腦細胞的重建和修復〔1〕。隨著社會的發(fā)展，近年來人們對醫(yī)院護理質(zhì)量的要求逐漸提高，應用優(yōu)質(zhì)護理理念即指以患者為中心，強化基礎護理，以責任制整體護理為模式，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務水平〔2〕。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科和神經(jīng)外二科在2014年1月至2016年12月間收治的72例急性硬膜下血腫的患者，其中交通事故43例，墜落傷19例，打擊傷10例。按照護理方案的不同，分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組中男性26例，女性10例，年齡6～75歲；對照組中男性27例，女性9例，年齡8～74歲。根據(jù)病史、臨床癥狀、顱腦CT、MRI等相關輔助檢查明確診斷。所有患者均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀，GCS評分4～10分，均在發(fā)病后24 h內(nèi)行硬腦膜下血腫清除術，其中37例伴有腦挫裂傷，顱內(nèi)壓較高，行硬膜下血腫清除術同時予去骨瓣減壓術。術后2～3 d，行顱腦CT檢查，血腫基本清除，無活動性出血，腦壓降低，腦中線無明顯移位，生命體征平穩(wěn)，排外高壓氧治療禁忌癥安排入艙治療。

1.2 方法 術后患者采用止血，降低顱內(nèi)壓，抗感染、腦細胞賦能劑，并通過對電解質(zhì)平衡、酸堿平衡，進行支持治療。在常規(guī)治療的基礎上，加用高壓氧治療。具體的治療如下：結(jié)合臨床路徑，采用山東煙臺宏遠氧業(yè)GY3200型20人雙艙四開門式空氣加壓艙，治療壓力2.0 ATA，勻速加壓25 min，穩(wěn)壓60 min，減壓20 min，梯度間斷吸氧，意識障礙患者予頭罩一級供氧。吸純氧時間共計80 min，中間各休息10 min吸入艙內(nèi)空氣，1次∕d，10 d一療程，根據(jù)病情每療程間可持續(xù)治療或適當休息3～5 d。對照組遵醫(yī)囑執(zhí)行常規(guī)護理，實驗組采用優(yōu)質(zhì)護理進行干預。

1.3 觀察組優(yōu)質(zhì)護理

1.3.1 入艙治療前護理 充分評估患者，查看術后復查相關資料，確認無活動性出血，結(jié)合既往史的采集，加強預見性護理。若感冒，中度以上的發(fā)熱（38.5℃及以上），腹瀉及月經(jīng)期或血壓高者（160∕100 mmHg）暫緩治療。確?；颊邿o高壓氧治療禁忌癥，并與患者及家屬充分溝通，解釋高壓氧治療原理及治療目的，說明相關注意事項，進行安全教育，消除其恐懼懷疑心理，簽署相關醫(yī)療文書，預約治療時間。

檢查氧艙各部件，將氧氣輸出壓力調(diào)至5.5～6.0 ATA（0.55～0.60 MPa），備齊艙內(nèi)急救藥品及器材，檢查艙內(nèi)吸引器及吸氧裝置是否正常，檢查照明和語音傳輸系統(tǒng)是否正常，檢查消防裝置是否安全可用，保證儀器各部件無故障，配合醫(yī)生再次確定治療方案和操艙程序。

做好宣教及心理疏通。心理護理是實施高壓氧治療的重要環(huán)節(jié)，首次進艙患者容易產(chǎn)生幽閉恐懼和緊張，適時恰當?shù)男睦碜o理干預可降低患者的恐懼和抵觸情緒，對患者治療疾病獲得康復有著積極的主觀能動性。意識障礙者或者肢體活動障礙者需家屬陪同入艙，指導患者掌握正確的調(diào)壓方法。

嚴禁易燃易爆物品、手機手表及和治療無關的物品入艙，穿著全棉衣物，有蓋器皿打開蓋子。排空大小便。

1.3.2 艙內(nèi)治療中護理 高壓環(huán)境中，身體各系統(tǒng)均有不同的生理變化和反應。因此，治療中必須嚴密觀察患者病情變化。觀察患者意識、瞳孔、表情，不斷詢問患者感受，督促患者做吞咽、打哈欠等調(diào)壓動作，如耳痛調(diào)壓無效則終止治療，減壓出艙觀察病情。硬膜下血腫合并腦挫裂傷去骨瓣減壓術患者，還應嚴密觀察骨窗處張力和搏動情況，如張力過高，應警惕繼發(fā)性出血和腦疝發(fā)生。

對高壓氧艙各儀表顯示器嚴密監(jiān)控。加壓初始時（0.0～0.3 ATA）緩慢勻速升壓，以0.01～0.05 ATA∕min進行，持續(xù)做吞咽、打哈欠以及捏鼻鼓氣動作，開放耳咽管。捏鼻鼓氣動作宜緩慢逐漸用力，以免加重鼓膜充血。必要時予1%呋麻液滴鼻，加壓時間控制在25～30 min，總加壓時間不得少于15 min。嚴格控制艙內(nèi)氧濃度在23%以下，超過此指標，應立即洗艙。如氧濃度持續(xù)超標，洗艙無效，則緩慢減壓，終止治療。

留有引流管、尿管及胃管患者，加壓時可夾閉管道并妥當固定，減壓時予以開放，切勿拔脫。

患者帶有密閉的輸液裝置入艙時，采用長針頭排氣以保持瓶內(nèi)外壓力平衡，注意觀察莫非管液面水平是否在標準范圍內(nèi)，嚴格控制液體滴入速度。

吸氧期間幫助患者正確佩戴好吸氧面罩，調(diào)整供氧流量，吸氧時呼吸稍微用力緩慢，避免過度換氣，年老體弱或者肺功能不好者予一級供氧，并帶好面罩，避免氧氣泄露致治療劑量不夠影響療效，必要時予頭罩吸氧。如出現(xiàn)口唇手指發(fā)麻，可脫下面罩吸入艙內(nèi)空氣，稍事休息。

減壓時艙內(nèi)被壓縮的空氣釋放導致溫度降低，注意給患者保暖，肢體皮膚避免接觸艙體金屬部件，詢問患者感受以及時調(diào)整艙內(nèi)溫度，保持患者舒適放松，避免屏氣和劇烈咳嗽，緩慢減壓，避免過快發(fā)生艙內(nèi)起霧引起患者恐慌以及減壓病。

入艙后若患者發(fā)生癲癇，無論是在加壓階段還是減壓階段都應立即穩(wěn)壓，艙內(nèi)醫(yī)護人員給予地西泮10 mg緩慢靜注或者肌注，保持呼吸道通暢，防止跌傷，舌咬傷，待平穩(wěn)后調(diào)至過渡艙予緩慢減壓出艙觀察。

1.3.3 治療結(jié)束出艙后護理 治療結(jié)束后復查生命體征，詢問患者反應及感受，如實記錄，如有異常，及時處理并認真解釋高壓氧相關反應。

氧艙進行通風清潔，紫外線照射及用含氯消毒液擦拭艙壁臺面等常規(guī)消毒。吸氧面罩和治療服專人專用，嚴防交叉感染。療程結(jié)束后進行終末消毒。

指導患者進食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化食物，保證機體所需的營養(yǎng)成分。治療期間避免辛辣刺激產(chǎn)氣食物。部分患者出艙后可能還有耳悶、耳脹等不適感，經(jīng)打哈欠、吞咽等動作后可自行緩解。如有耳痛，應到耳科經(jīng)?？茩z查，無礙者方可繼續(xù)高壓氧治療〔3-4〕。

1.4 觀察指標和評定標準 比較兩組的護理干預效果和患者滿意度。

1.4.1 評定標準 有效：治療后，患者癥狀體征明顯改善，神志清楚且神經(jīng)功能改善，無不良反應，或有輕度神經(jīng)功能障礙和輕度不良反應出現(xiàn)；無效：患者治療前后癥狀體征無明顯變化，有明顯不良反應出現(xiàn)。有效率=有效∕總例數(shù)×100%。

1.4.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0對72例硬膜下血腫清除術后行高壓氧治療的患者進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對滿意度進行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)高壓氧治療2個療程及護理干預效果 觀察組中有效34例，無效2例，有效率為94.4%；對照組中有效28例，無效8例，有效率為77.8%。觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041＜0.05）。見表1 。

表1 護理后患者治療效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者滿意度比較 實施優(yōu)質(zhì)護理的觀察組34例患者滿意，2例不滿意，滿意度為94.4%；對照組26例滿意，10例不滿意，滿意度為72.2%。觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.011＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 結(jié)論

重型顱腦損傷中硬膜下血腫的發(fā)生機制，多認為是腦組織減速傷或伴有旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪力造成的腦組織挫傷，有的可伴有顱內(nèi)血腫。出現(xiàn)硬膜下血腫常傷及中腦網(wǎng)狀結(jié)構和下丘腦，導致血管自動調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，進一步加重腦缺血缺氧，并從直接損傷區(qū)繼發(fā)周圍組織受損〔5〕，腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，腦灌注降低以及伴隨的腦缺血缺氧是影響患者預后的關鍵環(huán)節(jié)，另外血腫清除術后，由于腦血管痙攣、阻塞以及腦血管水腫等原因，導致神經(jīng)功能障礙加重。腦創(chuàng)傷后低灌注期的缺血缺氧會造成腦損傷，充血期又可能因為氧自由基增多，鈣超載，興奮性氨基酸增多等繼續(xù)損傷腦組織〔6〕。而早期高壓氧的介入，能迅速提高氧分壓，增加血氧含量，阻止惡性缺血缺氧的發(fā)生，可以減低顱內(nèi)壓，減少兒茶酚胺的形成及釋放進而提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性，增加腦組織線粒體中的質(zhì)子泵活性，減少酸性代謝物的產(chǎn)生，有效糾正酸中毒，減少自由基產(chǎn)生，減輕對腦組織的繼發(fā)性損害〔7〕。術后部分患者出現(xiàn)運動功能、言語功能、知覺的缺失等神經(jīng)功能障礙，在高壓和狹窄的環(huán)境內(nèi)，增加了護理難度。科學優(yōu)質(zhì)的護理干預和管理，可有效預防各類不良事件的發(fā)生，從而大大減少高壓氧治療的并發(fā)癥和患者的不適感，增加家屬的理解，提高患者的依從性，積極配合治療保證治療效果。貫穿于治療中的優(yōu)質(zhì)護理可以讓患者感到尊重和慰籍，更利于其身心同步的康復。優(yōu)良的服務和精湛的技術兩者不可或缺，以患者為中心的理念不能流于形式。它不僅是評價醫(yī)院綜合水平的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院的品牌及效益之一。進行優(yōu)質(zhì)護理干預，對提高臨床治愈率及改善患者的神經(jīng)功能障礙及后遺癥有著重要的意義和價值〔8〕。本組72例無一例因護理措施不當出現(xiàn)毒副不良作用。因此，高壓氧治療中以患者為中心的個性化優(yōu)質(zhì)護理干預是療效的關鍵所在，是不可或缺又極其重要的。