李豐鑫，竇磊，田東立，吳廣平，龐曉燕，張頤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1. 婦科； 2. 病理科，沈陽 110001）

近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢。在歐美國家，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已超過宮頸癌，成為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之首［1-4］，缺少安全、有效的子宮內(nèi)膜癌前病變篩查方法是導致發(fā)病率上升的主要原因之一［5-6］。本研究采用負壓型子宮內(nèi)膜取樣器對需行宮腔鏡手術的患者進行子宮內(nèi)膜取樣，分別進行細胞學檢查及組織病理學檢查，并與宮腔鏡檢查結果相比較，探討負壓型子宮內(nèi)膜取樣器的安全性、獲取子宮內(nèi)膜細胞學診斷和組織病理學診斷的準確性、樣本的質(zhì)量及在子宮內(nèi)膜病變診斷中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年7月至9月收治的有宮腔鏡手術指征且無手術禁忌證的患者共95例，其中超聲提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 及宮腔占位性病變50例，陰道不規(guī)則流血26例，絕經(jīng)后陰道流血15例，乳腺癌術后口服他莫昔芬4例?；颊吣挲g為23～77歲。

1.2 研究方法

1.2.1 負壓型子宮內(nèi)膜取樣器介紹：負壓型子宮內(nèi)膜取樣器由取樣管和負壓吸引器兩部分組成，取樣管長度243 mm，直徑3.1 mm，負壓吸引器帶有金屬鎖扣，容量為10 mL，工作負壓約450 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） ，見圖1。取樣前先行婦科檢查判斷子宮的位置，消毒外陰及陰道、宮頸，置窺器，無需擴宮。將負壓吸引器內(nèi)抽拉手柄推到底，再將負壓吸引器前端螺旋扣與取樣管尾端連接節(jié)擰緊，取樣器的取樣管頂端通過宮頸口輕輕插入子宮至宮底，將取樣管前端吸口貼緊子宮內(nèi)膜，手持一次性負壓吸引器，撥起抽拉手柄，使金屬鎖扣鎖住抽拉手柄保持負壓，輕輕吸取子宮底部內(nèi)膜，取樣管具有一定的曲度，可以吸取到兩側(cè)宮角的內(nèi)膜組織，約吸取2～3周。分別吸取宮腔前、后、左、右壁至宮頸內(nèi)口，采集后將取樣管抽離子宮，將取得標本及時注入子宮內(nèi)膜保存液中。可將取樣管頭浸入保存液中，多次推拉負壓吸引器內(nèi)抽拉手柄沖洗取樣管內(nèi)壁2～3次。

圖1 負壓型子宮內(nèi)膜取樣器Fig.1 Negative pressure endometrial sampler

1.2.2 取材方法：采用自身對照的方法，對所有納入研究的患者首先使用一次性負壓型子宮內(nèi)膜取樣器進行子宮內(nèi)膜取樣，再由同一操作者進行宮腔鏡檢查或治療，將內(nèi)膜取樣器取得的標本分別進行液基細胞學檢查及組織病理學檢查。將宮腔鏡下所取標本的病理學檢查結果作為對照。所有操作均由同一操作者完成，所有細胞學涂片均由同一病理醫(yī)生完成，同一患者的負壓抽吸組織病理學及宮腔鏡病理學檢查結果由同一病理醫(yī)生完成。

1.2.3 評價指標：（1） 標本滿意度：根據(jù)組織量是否足夠做出病理學診斷，分為滿意與不滿意。 （2） 標本結果符合率：將負壓型子宮內(nèi)膜取樣器取得液基細胞學診斷結果分為不滿意標本、未見惡性腫瘤細胞、意義不明確的非典型細胞、可疑惡性腫瘤細胞、惡性腫瘤細胞，將前二者定義為陰性結果，后三者定義為陽性結果。將負壓型子宮內(nèi)膜取樣器取得的組織病理學標本及宮腔鏡取得的病理結果分為無組織、正常子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜良性病變、子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜癌，將前三者定義為陰性結果，后兩者定義為陽性結果。將宮腔鏡取得的病理結果作為金標準，評估負壓型子宮內(nèi)膜取樣器獲取子宮內(nèi)膜細胞學診斷和組織病理學診斷的準確性；操作安全性的評估標準為是否大量出血 （出血量≥10 mL） 、子宮穿孔及宮頸裂傷，無大量出血、子宮穿孔及宮頸裂傷定義為操作安全，反之則定義為操作缺乏安全性［7］。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 標本取材滿意度的比較

95例患者中，負壓型子宮內(nèi)膜取樣器取得細胞學及組織學標本二者均滿意的患者共92例，取材滿意率為96.84%，宮腔鏡下取得標本滿意的患者共95例，取材滿意率為100.00%。2種方法比較，取材滿意率的差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05） 。

2.2 負壓型子宮內(nèi)膜取樣器診斷的準確性

將宮腔鏡取得的病理結果為金標準，與宮腔鏡取得的病理結果比較，負壓型子宮內(nèi)膜取樣器行細胞學檢查、組織病理學檢查及二者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度及符合率結果見表1。無癥狀或輕微腹痛行超聲提示子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 及宮腔占位性病變的50例患者中，液基細胞學聯(lián)合組織學診斷的靈敏度為66.70%，特異度為95.70%，符合率為94.00%；絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的15例患者中，液基細胞學聯(lián)合組織學診斷的靈敏度為100.00%，特異度為33.33%，符合率為73.33%。結果顯示，負壓型子宮內(nèi)膜取樣器行子宮內(nèi)膜病變篩查符合率較高。

表1 細胞學、組織學、細胞學及組織學聯(lián)合診斷與宮腔鏡病理的結果比較Tab.1 Comparison of hysteroscopic pathology and cytology，histology，and cytology combined with histology

2.3 安全性

95例患者之中無1例發(fā)生宮頸損傷及子宮穿孔，且所有患者均未出現(xiàn)陰道及宮頸大量流血，安全率100%。

3 討論

因缺少有效的子宮內(nèi)膜癌前病變的篩查方法，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢。目前在我國北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第1位［2，5，8-9］。早期確診并經(jīng)手術治療，子宮內(nèi)膜癌5年生存率為85%～90%［10-11］。如果有切實可行的篩查方法，早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌前病變，將有助于改善預后及提高生存率；子宮內(nèi)膜良性病變的患者若通過篩查確診良性病變，則可選擇保守治療或觀察，避免刮宮或?qū)m腔鏡檢查帶來的創(chuàng)傷。

本研究通過研究負壓型子宮內(nèi)膜取樣器取樣的準確性，證實了其操作簡單、創(chuàng)傷性小、無需擴張宮頸、安全性好，可以像宮頸癌篩查一樣方便簡單的施行，其準確率可達92.63%。本研究中乳腺癌術后超聲提示子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 或有宮腔占位性病變的患者共4例，3例細胞學及組織學聯(lián)合篩查結果與宮腔鏡結果一致；另1例液基細胞學結果提示非典型腺細胞，組織病理學取材無結果，宮腔鏡病理為息肉，增生活躍。建議乳腺癌術后口服他莫昔芬的患者定期行子宮內(nèi)膜病變篩查，避免刮宮或?qū)m腔鏡帶來的創(chuàng)傷［12-13］。本研究中無癥狀或輕微腹痛行超聲提示子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 、宮腔占位性病變的患者及絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的患者，使用負壓型子宮內(nèi)膜取樣器行液基細胞學聯(lián)合組織學診斷的靈敏度、特異度及符合率均較高。無癥狀的患者可以選擇定期復查，減少不必要的手術，避免過度醫(yī)療，對子宮內(nèi)膜癌的高危人群，可建議其進行常規(guī)性癌前篩查，降低發(fā)病率［13］。

負壓型子宮內(nèi)膜取樣器操作簡單，創(chuàng)傷性小，本研究中所有患者無1例出現(xiàn)近期并發(fā)癥，且數(shù)據(jù)證實具有較高準確性。因此，負壓型子宮內(nèi)膜取樣器在子宮內(nèi)膜癌篩查中具有很好的應用前景。本研究中取材不滿意的結果多因為患者陰道流血較多或者僅為單發(fā)息肉，因此在取樣時應慎重對待陰道流血較多的患者，必要時可口服藥物止血后再行負壓型子宮內(nèi)膜取樣器取樣，增加取樣的滿意率，提高診斷的準確性。CASTLE等［14］的研究表明，使用液基細胞學行宮頸癌篩查的靈敏度為51.5%。本研究中負壓型子宮內(nèi)膜取樣器進行液基細胞學篩查子宮內(nèi)膜惡性病變的靈敏度為77.78%，高于篩查宮頸癌的靈敏度，與組織病理學聯(lián)合篩查子宮內(nèi)膜惡性病變的靈敏度高達100.00%。雖然目前缺少大樣本數(shù)據(jù)，但是本研究提示，在臨床應用中使用負壓型子宮內(nèi)膜取樣器獲取子宮內(nèi)膜行液基細胞學檢查具有一定可行性。

目前還無足夠數(shù)據(jù)證明負壓型子宮內(nèi)膜取樣器的可行性，但通過臨床醫(yī)師的不斷摸索與改進，提高負壓型子宮內(nèi)膜取樣器取樣的特異度與敏感度，使負壓型子宮內(nèi)膜取樣器可以用于臨床子宮內(nèi)膜病變的篩查，從而可以早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療惡性病變及癌前病變，改善患者預后，提高生存率，確診良性病變可以避免過度醫(yī)療，對提高子宮內(nèi)膜病變的診治水平具有重要意義。