葉茂，張曉春，張波

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 門診； 2. 呼吸內(nèi)科； 3. 護(hù)理部，沈陽 110001）

靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成 （deep venous thromboembolism，DVT） 和肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism，PTE）［1］。因其發(fā)病隱匿且具有較高的發(fā)病率、病死率、漏診率及誤診率，是住院患者尤其是外科手術(shù)患者的高危并發(fā)癥，也是住院患者非預(yù)期死亡的主要原因之一［2］。我國住院患者中，40%～60%存在VTE風(fēng)險，而高?；颊叩念A(yù)防比例卻很低［3］。如何降低VTE的發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)人員早期識別及正確防治的能力，已成為各層級醫(yī)療管理部門面臨的嚴(yán)峻問題［4-5］。

有研究［6］顯示，護(hù)士在VTE預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要作用，小組管理模式可有效預(yù)防VTE的發(fā)生。2016年12月，我院正式成立VTE護(hù)理預(yù)警領(lǐng)導(dǎo)小組，開始構(gòu)建院內(nèi)VTE護(hù)理預(yù)警管理體系，以期逐步降低住院患者VTE發(fā)生率，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集我院2016年1月至2017年12月新增VTE診斷的住院病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病案首頁出院診斷欄有“下肢深靜脈血栓形成”或“肺栓塞”診斷的患者，且該診斷對應(yīng)的入院病情欄為“情況不明確”或“無”；有完整住院病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：無相關(guān)檢查結(jié)果支持，僅為疑似VTE；住院時間不足24 h。最終納入的病例數(shù)為2016年度224例，2017年度160例。

1.2 VTE護(hù)理預(yù)警管理方法

1.2.1 建立VTE護(hù)理預(yù)警管理組織框架：2016年底，我院成立了VTE護(hù)理預(yù)警領(lǐng)導(dǎo)小組，護(hù)理部主任為院內(nèi)VTE護(hù)理預(yù)警領(lǐng)導(dǎo)小組組長，8位科護(hù)士長為組員，設(shè)聯(lián)絡(luò)員1名。主要職責(zé)為：（1） 與醫(yī)院信息中心合作建立住院患者VTE評估系統(tǒng)； （2） 指導(dǎo)科室對VTE高?；颊哌M(jìn)行評估，并協(xié)助臨床醫(yī)師落實(shí)院內(nèi)VTE預(yù)防方案； （3） 定期對VTE預(yù)警方案實(shí)施督導(dǎo)，評價實(shí)施效果； （4） 定期對院內(nèi)各科室護(hù)士進(jìn)行VTE知識培訓(xùn)，建立VTE護(hù)理預(yù)警管理的學(xué)習(xí)交流平臺； （5） 收集數(shù)據(jù)，定期分析，不斷改進(jìn)［6-8］。

科室成立由醫(yī)生和護(hù)士共同參與的VTE護(hù)理預(yù)警小組，護(hù)士長為組長。小組成員負(fù)責(zé)制定和完善本專業(yè)VTE護(hù)理預(yù)警與防治方案，對科內(nèi)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VTE相關(guān)知識培訓(xùn)，每個月檢查和督導(dǎo)本科室VTE護(hù)理預(yù)警、防治工作情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)用戴明環(huán)，即PDCA循環(huán)［計劃 （plan） 、執(zhí)行 （do） 、檢查 （check） 、處理 （act） ］持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 建立住院患者VTE預(yù)警和出血風(fēng)險評估體系：與醫(yī)務(wù)部、信息中心合作將VTE風(fēng)險評估表 （手術(shù)科室使用caprini評估表，非手術(shù)科室使用padua評估表） 嵌入His系統(tǒng)，制定VTE護(hù)理預(yù)警流程圖 （圖1） 。所有住院患者由護(hù)士在24 h內(nèi)進(jìn)行首次評估，手術(shù)、病情變化、轉(zhuǎn)科等需再次進(jìn)行評估，評估結(jié)果以圖標(biāo)的形式醒目標(biāo)識于醫(yī)生及護(hù)士工作界面 （其中高危為紅色V，中危為藍(lán)色V，低危為黑色V，術(shù)前評估為V1，術(shù)后評估為V2） 。醫(yī)生要對帶有紅V標(biāo)識的評估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，同時進(jìn)行出血風(fēng)險評估，權(quán)衡血栓及出血風(fēng)險，結(jié)合評估結(jié)果給予相應(yīng)的預(yù)防措施。醫(yī)護(hù)人員對帶有紅V標(biāo)識的患者應(yīng)給予重視。

圖1 VTE護(hù)理預(yù)警流程圖

1.2.3 建立VTE事件上報制度：制定VTE事件上報制度，并將上報表格嵌入醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)中，科室VTE護(hù)理預(yù)警小組成員負(fù)責(zé)將本科室內(nèi)新發(fā)VTE事件填入表格并提交。醫(yī)院VTE管理小組成員進(jìn)行審閱，并定期組織VTE上報事件討論會，及時總結(jié)VTE護(hù)理預(yù)警工作經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。

1.2.4 采取多種方式進(jìn)行培訓(xùn)：為提高全院護(hù)士參與VTE護(hù)理預(yù)警工作的主動性，方便全院護(hù)士快速掌握VTE防治及護(hù)理預(yù)警管理策略，規(guī)范患者宣教，醫(yī)院VTE管理小組組織了多種形式的培訓(xùn)活動，如外請專家進(jìn)行大型講座，開展病例討論，科室間護(hù)理預(yù)警經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)交流，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)，印制VTE護(hù)士口袋書及患者手冊，錄制抗血栓壓力帶及間歇充氣壓力系統(tǒng)操作流程等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

通過醫(yī)院官方發(fā)布的信息和病案管理系統(tǒng)查詢相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計數(shù)資料用頻率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016年我院共有住院患者148 863人次，其中手術(shù)68 817例（ 46.23%） 。2017年我院共有住院患者152 077人次，其中手術(shù)73 730例（ 48.48%） ，2016和2017年全院VTE新增病例一般資料具有可比性。見表1。

如表2、3所示，2017年VTE護(hù)理預(yù)警實(shí)施后，全院住院患者VTE和PTE新增病例較2016年減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P = 0.001） ，DVT和VTE新發(fā)病例數(shù)亦顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P = 0.014，P =0.03） 。

表1 2016-2017年全院VTE新增病例一般資料

表2 2016-2017年全院住院患者VTE新增病例情況對比

表3 2016-2017年全院住院患者VTE新發(fā)病例情況對比

3 討論

以護(hù)理為主導(dǎo)的VTE預(yù)警管理體系有助于提高院內(nèi)VTE防治管理水平，規(guī)范護(hù)理工作。2016年底，我院通過成立院內(nèi)VTE護(hù)理預(yù)警小組，制定完善的VTE風(fēng)險評估體系和防治方案，進(jìn)行全員培訓(xùn)普及相關(guān)知識，初步建立起院內(nèi)VTE護(hù)理預(yù)警管理體系。護(hù)理預(yù)警體系構(gòu)建后，住院患者VTE和PTE新增病例 （P = 0.001） 顯著減少，DVT新發(fā)病例明顯減少（P = 0.014） 。說明我院構(gòu)建護(hù)理預(yù)警體系之后，通過護(hù)士對所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，醫(yī)生復(fù)核高?；颊叩脑u估結(jié)果，重點(diǎn)看護(hù)高風(fēng)險患者，加強(qiáng)宣教，積極預(yù)防，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行主動和被動活動，及時通報D-二聚體、血管超聲等陽性檢查結(jié)果，可以有效減少VTE事件的發(fā)生，特別是對減少DVT的發(fā)生具有顯著意義。

本研究結(jié)果顯示，雖然護(hù)理預(yù)警實(shí)施后全院住院患者中VTE和PTE新增病例減少 （P = 0.001） ，而DVT及DVT合并PTE的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與以下原因有關(guān)：（1） 隨著我院醫(yī)護(hù)人員對VTE的認(rèn)識逐漸加深，下肢靜脈超聲逐漸被列為入院常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其是手術(shù)患者的術(shù)前常規(guī)檢查，DVT的篩查率增加； （2） 醫(yī)護(hù)人員對疑似VTE癥狀的敏感性及重視程度提高，增加了VTE事件的檢出量； （3） 2017年的住院患者及手術(shù)患者人數(shù)分別較2016年度增加2.15%和7.14%，而手術(shù)正是DVT的繼發(fā)性危險因素之一［9］。

本研究還顯示，雖然DVT與DVT合并PTE新發(fā)病例數(shù)減少明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2016、2017年我院VTE發(fā)病率分別為0.15%、0.11%，與2007年COHEN等［10］的歐洲VTE研究結(jié)果 （年發(fā)病率為100～200例/10萬人） 一致，目前國內(nèi)尚無VTE發(fā)病率的有關(guān)文獻(xiàn)報道。我院VTE預(yù)防仍有較大的提升空間，需不斷完善護(hù)理預(yù)警體系，有效監(jiān)管VTE高風(fēng)險患者。

本研究中，VTE患者平均住院日［2016年： （17.62±12.27） d， 2017年：（18.19±14.17） d］遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我院的總體平均住院日 （2016年： 8.46 d，2017年：8.19 d） 。VTE不但給患者帶來痛苦、增加住院費(fèi)用，且成倍延長了患者的住院時間，因此，VTE的預(yù)防工作任重而道遠(yuǎn)。

VTE是住院患者中常見且可防治的一種疾病，國內(nèi)外多家組織相繼出臺VTE防治指南。本研究結(jié)果表明，隨著我院護(hù)理預(yù)警體系的建立及不斷完善，醫(yī)護(hù)人員對VTE的認(rèn)識逐漸加深，VTE發(fā)病率明顯下降。以護(hù)理為主導(dǎo)的VTE護(hù)理預(yù)警管理體系能夠充分發(fā)揮臨床護(hù)士的主觀能動作用，提高院內(nèi)VTE防治管理水平，減少住院患者VTE事件的發(fā)生。