朱毅,徐曼文,黃艷,馬曉芃,,施征,徐世芬,劉慧榮,,汪司右,,吳煥淦,

(1.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海200030;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海200437;3.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病各類型中診斷明確、臨床常見(jiàn)的類型,主要表現(xiàn)為頸部的疼痛僵硬、活動(dòng)受限伴神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的根性癥狀如受壓神經(jīng)支配范圍的肩背上肢的麻木、電掣樣放射痛以及感覺(jué)過(guò)敏等癥狀。近年來(lái)隨著人們生活方式的改變和工作節(jié)奏的加快,導(dǎo)致神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率逐年增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示,頸椎病發(fā)生率為3.8%～17.6%[1],而神經(jīng)根型頸椎病占頸椎病發(fā)病類型的70%以上[2]。

“陸氏針灸”是我國(guó)現(xiàn)代針灸學(xué)術(shù)界的一大流派,2009年被列入上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄,2011年又被列入國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄,上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所為保護(hù)單位，是對(duì)我國(guó)現(xiàn)代著名針灸學(xué)家、針灸教育家及臨床家陸瘦燕(上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所原所長(zhǎng))和其夫人朱汝功(上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所原科室主任)的學(xué)術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與集成。陸氏溫針是“陸氏針灸”流派里的一大特色。針灸治療神經(jīng)根型頸椎病療效確切,但目前多數(shù)是應(yīng)用電針、溫針、微針等療法研究,而運(yùn)用陸氏溫針(結(jié)合了溫針和補(bǔ)瀉手法)治療神經(jīng)根型頸椎病的療效評(píng)價(jià)研究寥寥無(wú)幾。麥吉疼痛詢問(wèn)量表(McGillpain questionaire,MPQ)是Melzack開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)評(píng)估患者疼痛程度的量表[3],由疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(pain rating index,PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)和目前疼痛強(qiáng)度(present pain intensity, PPI)組成。本研究采用陸氏溫針治療神經(jīng)根型頸椎病,與單純針刺法和溫針?lè)ㄟM(jìn)行療效比較,并基于 MPQ觀察陸氏溫針對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的改善作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2014年3月至2014年12月期間就診于上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所醫(yī)療門診部的神經(jīng)根型頸椎病患者,所有患者均簽訂知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例108例,使用SPSS18.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表,根據(jù)患者就診順序,產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào),隨機(jī)分配患者進(jìn)入針刺組、溫針組、溫針補(bǔ)瀉組,每組36例。將隨機(jī)編號(hào)、分組信息納入108枚連續(xù)編號(hào)的信封內(nèi),患者分組需根據(jù)就診時(shí)間的先后順序獲得的從小到大編號(hào)排序的信封內(nèi)的隨機(jī)編號(hào)和分組信息決定,隨機(jī)分組由專門指定的非本課題成員完成。108例患者中,脫落2例(治療期間聯(lián)系方式改變而失訪1例,工作地點(diǎn)調(diào)動(dòng)無(wú)法繼續(xù)治療1例),剔除2例(治療期間懷孕者1例,對(duì)針刺依從性差者1例),最終納入統(tǒng)計(jì)者104例。3組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)分型比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊(cè)》[4]中有關(guān)神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中頸椎病的中醫(yī)辨證分型,分為三型,屬于風(fēng)寒濕型、瘀血阻絡(luò)型和肝腎不足型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～65歲。③自愿參加本試驗(yàn),并簽定知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他類型頸椎病或復(fù)合型頸椎病患者。②頸椎外傷處于急性期者。③近期服用了可能影響結(jié)果判定的藥物(用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等)。④妊娠期或哺乳期婦女。⑤近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)針灸治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出于個(gè)人原因主動(dòng)退出試驗(yàn)或失訪者。②未能完成全部治療及隨訪者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診、誤納或符合排除標(biāo)準(zhǔn)。②依從性差或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、意外事件者。③治療期間病情突然發(fā)生惡化,必須采取緊急措施者。

2 治療方法

2.1 穴位選擇

3組均選取雙側(cè)風(fēng)池、天柱、大杼和列缺。穴位定位參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》(GB 12346-90)[6]。

2.2 各組治療方法

針刺穴位常規(guī)消毒,取0.25mm×40mm不銹鋼毫針,直刺1～1.5寸。

2.2.1 針刺組

針刺后不采取其他操作,留針20min,不行針。

2.2.2 溫針組

針刺后在針尾放置艾炷(每壯0.16 g)點(diǎn)燃做溫針治療,每次2壯,留針20min,不行針。

2.2.3 溫針補(bǔ)瀉組

對(duì)患者進(jìn)行辨證,屬于虛證者(肝腎不足型)采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,屬于實(shí)證者(風(fēng)寒濕型、瘀血阻絡(luò)型)采用捻轉(zhuǎn)瀉法,行針1 min。然后在針尾放置艾炷(每壯0.16 g)點(diǎn)燃做溫針治療,每次2壯,留針20min。

2.3 療程

每周治療3次,10次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。自治療開(kāi)始至完成試驗(yàn)1個(gè)月隨訪結(jié)束。

3 療效觀察

3.1 麥吉疼痛詢問(wèn)量表(MPQ)評(píng)分

MPQ中含有PRI、VAS和PPI。PRI分為感覺(jué)項(xiàng)和情感項(xiàng),共有11項(xiàng)感覺(jué)類描述詞和4項(xiàng)情感類描述詞。PRI采用0～3分的4級(jí)評(píng)分法,0為無(wú)痛;1為輕度;2為中度;3為重度。VAS是一條橫線標(biāo)尺(長(zhǎng)10 cm),最左端為0,表示無(wú)痛;最右端為10,表示劇痛,要求志愿者根據(jù)自我感覺(jué)在此線上作一記號(hào)來(lái)表示疼痛程度。PPI采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法,0級(jí)為無(wú)痛;1級(jí)為輕微疼痛(輕痛);2級(jí)為不適疼痛(難受);3級(jí)為窘迫疼痛(痛苦煩躁);4級(jí)為嚴(yán)重疼痛(可怕);5級(jí)為劇烈疼痛(極度疼痛)。疼痛的嚴(yán)重程度與各部分得分的高低成正比。分別在治療前、治療5次、治療10次、療程結(jié)束后1個(gè)月測(cè)定患者M(jìn)cGill評(píng)分、PRI評(píng)分、PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分、PRI情感項(xiàng)評(píng)分、VAS評(píng)分和PPI評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

痊愈:治療后積分恢復(fù)為0分,頸部疼痛及其他癥狀消失,停止治療后未復(fù)發(fā)。

顯效:治療后積分降至治療前積分1/2以下,頸痛明顯減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn),不服止痛藥能堅(jiān)持工作。

有效:治療后積分降至治療前積分1/2～3/4,頸部疼痛減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn),服用止痛藥能堅(jiān)持工作。

無(wú)效:頸部痛及其他癥狀無(wú)改變。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析;不同時(shí)間上的多次測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn);服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析,不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.13 組臨床療效比較

治療結(jié)束時(shí),針刺組總有效率為85.3%,溫針組總有效率為94.3%,溫針補(bǔ)瀉組總有效率為97.1%。與針刺組比較,溫針補(bǔ)瀉組總有效率提高了11.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示溫針補(bǔ)瀉組的總有效率優(yōu)于針刺組。詳見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較(例)

3.4.23 組治療前后McGill評(píng)分比較

3組McGill評(píng)分治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);治療結(jié)束較治療中期均顯著降低(P＜0.05)。與治療結(jié)束比較,隨訪1個(gè)月后McGill評(píng)分針刺組顯著增加,溫針補(bǔ)瀉組明顯降低(P＜0.05)。溫針組和溫針補(bǔ)瀉組在治療中期、治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月3個(gè)時(shí)期McGill評(píng)分與針刺組同一時(shí)期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。溫針補(bǔ)瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后McGill評(píng)分與溫針組同一時(shí)期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善McGill評(píng)分,其中溫針補(bǔ)瀉組優(yōu)于溫針組和針刺組。詳見(jiàn)表3。

3.4.33 組治療前后PRI評(píng)分比較

3組PRI評(píng)分治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);隨訪1個(gè)月后與治療結(jié)束比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。溫針補(bǔ)瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后PRI評(píng)分與針刺組、溫針組同一時(shí)期比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PRI評(píng)分,其中溫針補(bǔ)瀉組優(yōu)于溫針組和針刺組。詳見(jiàn)表4。

表3 3組治療前后McGill評(píng)分比較[M(P25, P75),分]

表4 3組治療前后PRI評(píng)分比較[M(P25, P75),分]

3.4.3.13 組治療前后PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分比較

與治療前比較,3組治療結(jié)束和隨訪1個(gè)月后PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分均顯著降低(P＜0.05)。溫針補(bǔ)瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分與針刺組、溫針組同一時(shí)期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分,其中溫針補(bǔ)瀉組優(yōu)于溫針組和針刺組。詳見(jiàn)表5。

3.4.3.23 組治療前后PRI情感項(xiàng)評(píng)分比較

3組PRI情感項(xiàng)評(píng)分治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);溫針組、溫針補(bǔ)瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后與針刺組同一時(shí)期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PRI情感項(xiàng)評(píng)分,其中溫針補(bǔ)瀉組、溫針組優(yōu)于針刺組。詳見(jiàn)表6。

3.4.43 組治療前后VAS評(píng)分比較

3組VAS評(píng)分治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);溫針組和溫針補(bǔ)瀉組在治療中期、治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后的VAS評(píng)分與針刺組同一時(shí)期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善VAS評(píng)分,其中溫針補(bǔ)瀉組、溫針組優(yōu)于針刺組。詳見(jiàn)表7。

3.4.53 組治療前后PPI評(píng)分比較

3組PPI評(píng)分治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);溫針補(bǔ)瀉組隨訪1個(gè)月后PPI評(píng)分與針刺組、溫針組同一時(shí)期比較,均顯著減低(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PPI評(píng)分,其中隨訪1個(gè)月后溫針補(bǔ)瀉組對(duì)PPI評(píng)分的改善作用優(yōu)于溫針組、針刺組。詳見(jiàn)表8。

表5 3組治療前后PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分比較[M(P25, P75),分]

表6 3組治療前后PRI情感項(xiàng)評(píng)分比較[M(P25,P75),分]

表7 3組治療前后VAS評(píng)分比較[M(P25, P75),分]

表8 3組治療前后PPI評(píng)分比較[M(P25, P75),分]

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病患者因頸椎骨質(zhì)增生、頸項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變刺激或壓迫頸部神經(jīng)根而出現(xiàn)頸項(xiàng)、上肢部疼痛、麻木等癥,以疼痛為患者的主要癥狀[8]。中醫(yī)學(xué)將頸椎病歸于“痹證”范疇,而神經(jīng)根型頸椎病作為頸椎病的一個(gè)分型,根據(jù)其癥狀特點(diǎn),散見(jiàn)于“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”“頸筋急”“肩背手臂痛”“不仁”“手麻木”等條目之下。長(zhǎng)期低頭伏案工作導(dǎo)致的頸部勞損,可歸屬于勞損外傷的病因,也是現(xiàn)代人頸椎病高發(fā)的因素之一。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生是由于患者筋骨不堅(jiān)、長(zhǎng)期勞損所致肝腎虧虛,加之風(fēng)寒濕外邪侵襲人體,導(dǎo)致寒凝痰濁痹阻頸項(xiàng)肩背經(jīng)脈,氣血循行不暢,因而瘀血生成,加重經(jīng)脈的瘀滯,形成有形之物壓迫筋節(jié)骨肉,而產(chǎn)生了一系列病證。

溫針為古代火療法的一種,又名“溫針灸”,是結(jié)合針刺和艾灸為一體的治療方法[9]。在實(shí)施針刺得氣后,將艾絨搓成團(tuán)置于針柄上點(diǎn)燃,借助艾火燃燒之力,通過(guò)針體的傳導(dǎo),將溫?zé)岬拇碳ね高_(dá)肌膚筋肉深處,可以起到溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),溫針療法具有解除痙攣、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、消腫的作用;溫針可加大神經(jīng)細(xì)胞的放電[10],溫針對(duì)痙攣性疾病有較好的緩解作用。溫針對(duì)周圍神經(jīng)病變引起的疼痛性痙攣有較好的效果,針刺時(shí)針感可通過(guò)脊髓閘門的作用解除或降低疼痛部位的痙攣,從而緩解疼痛[11]。針灸治療頸椎病療效較好,無(wú)不良反應(yīng),而溫針具有溫行經(jīng)氣、加強(qiáng)手法的作用,已有報(bào)道溫針治療頸椎病療效確切[12]。陸瘦燕在臨床十分重視手法的運(yùn)用,他認(rèn)為補(bǔ)瀉手法是針灸治病的基礎(chǔ),不論運(yùn)用補(bǔ)法或?yàn)a法時(shí)均可應(yīng)用溫針。針尾加溫,是在補(bǔ)虛瀉實(shí)手法后起輔助作用,目的在于幫助針力之不足,在施行補(bǔ)法后起溫補(bǔ)作用,在施行瀉法后起溫通的作用[13],因此,在本研究中我們以針刺、溫針作為對(duì)照,觀察溫針結(jié)合補(bǔ)瀉手法是否能夠提高針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。

簡(jiǎn)化麥吉疼痛詢問(wèn)量表提供了一系列描述不同疼痛及相關(guān)癥狀性質(zhì)的詞匯[14],并含有PRI、VAS和PPI評(píng)分。本研究采用了麥吉疼痛詢問(wèn)量表的PRI、VAS和PPI評(píng)價(jià)了針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的鎮(zhèn)痛效應(yīng),能從患者角度獲取臨床資料、令患者更全面了解所接受治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和收益,更具有社會(huì)附加價(jià)值,目前在臨床評(píng)價(jià)體系中日益受到重視[15]。

本研究基于麥吉疼痛詢問(wèn)量表觀察了溫針灸對(duì)神經(jīng)根型頸椎病疼痛緩解的效果。溫針組、溫針補(bǔ)瀉組McGill評(píng)分在治療中期、治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)與針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;溫針補(bǔ)瀉組McGill評(píng)分在治療結(jié)束、隨訪1個(gè)月后與溫針組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可推斷溫針結(jié)合補(bǔ)瀉手法對(duì)緩解神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛感的效果最好,并且在治療結(jié)束1個(gè)月后,較針刺組、溫針組能更好地維持療效。治療結(jié)束時(shí),在降低PRI評(píng)分、PRI感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分方面，溫針補(bǔ)瀉組的作用優(yōu)于針刺組、溫針組,在降低PRI情感項(xiàng)評(píng)分方面，溫針補(bǔ)瀉組、溫針組的作用優(yōu)于針刺組。在治療中期、治療結(jié)束和隨訪1個(gè)月后三個(gè)時(shí)間點(diǎn),在降低VAS評(píng)分方面,溫針組、溫針補(bǔ)瀉組的作用優(yōu)于針刺組。綜合以上研究結(jié)果提示,溫針結(jié)合捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法在緩解神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛方面較單純針刺和溫針更有效。

作為針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種,頸椎病的針灸治療具有深厚的中醫(yī)學(xué)理論依據(jù)和大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。在針刺治療頸椎病的臨床療效評(píng)價(jià)方面,國(guó)內(nèi)外均做了大量的工作,一項(xiàng) Meta分析研究提示,針刺對(duì)緩解頸椎病引起的疼痛具有較佳的短期療效,且具有安全、不良反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn),但中長(zhǎng)期療效卻存在爭(zhēng)議[16]。本研究顯示,隨訪1個(gè)月后,針刺組McGill總評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)上升,溫針組McGill總評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)無(wú)明顯差異,而溫針補(bǔ)瀉組McGill總評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)仍下降。在疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)PRI方面的比較顯示,治療結(jié)束1個(gè)月后,溫針補(bǔ)瀉組較針刺組、溫針組能更好地維持緩解疼痛的效果,且在以PRI感覺(jué)項(xiàng)為指標(biāo)的評(píng)價(jià)中,溫針補(bǔ)瀉組在治療結(jié)束后仍能維持療效。溫針補(bǔ)瀉組PPI分?jǐn)?shù)在停止治療后仍有下降。隨訪1個(gè)月后,溫針補(bǔ)瀉組PPI評(píng)分低于針刺組、溫針組。以上結(jié)果提示溫針結(jié)合補(bǔ)瀉手法治療神經(jīng)根型頸椎病在隨訪1個(gè)月后,較單純針刺、溫針治療能更好地維持療效。陸氏溫針作為“陸氏針灸”流派中的特色療法之一,值得進(jìn)一步研究[17-18]。

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