朱竹華，許敏菊，徐愛萍，張麗艷

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院腫瘤三科，江蘇 江陰 214400

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)是腫瘤科常用的置管技術(shù)，臨床多采用X線攝片進(jìn)行尖端定位，但該方法存在放射損傷風(fēng)險(xiǎn)。有研究［1］表明，通過靜脈內(nèi)心電圖P波特征性變化確定PICC尖端在上腔靜脈內(nèi)的位置，減少導(dǎo)管頭端異位發(fā)生率，可避免X線檢查的輻射傷，節(jié)約檢查費(fèi)用，且術(shù)中定位及時(shí)、便捷。穩(wěn)定的P波特征性變化是靜脈內(nèi)心電圖尖端定位的關(guān)鍵，但易受到導(dǎo)管植入長度、導(dǎo)絲直徑、導(dǎo)管貼壁以及個(gè)體差異等因素影響［2］，而且患者普遍存在負(fù)性心理感受［3］。品管圈(quality control circles，QCC)活動(dòng)是指相同或相關(guān)工作場所的人員自發(fā)組成的品質(zhì)管理小組，通過全員參與、不斷改善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定系統(tǒng)措施，廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域。研究［4］顯示，QCC活動(dòng)可降低PICC的并發(fā)癥，提高置管成功率。本研究擬探討QCC活動(dòng)用于靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端的效果，為腫瘤護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇62例腫瘤化療患者作為本研究目標(biāo)人群，均行PICC，且采用靜脈內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端，其中2016年1～6月32例患者設(shè)為對照組，2016年7～12月30例患者設(shè)為研究組。對照組中男17例，女15例；年齡32～78歲，平均(48.65±10.24)歲；體外測量導(dǎo)管植入長度40～54 cm，平均(47.72±4.61)cm；疾病種類：肺癌 10例，腸癌5例，胃癌4例，食管癌4例，乳腺癌4例，淋巴瘤2例，卵巢癌2例，咽喉癌1例。研究組中男16例，女14例；年齡31-80歲，平均(49.03±11.56)歲；體外測量導(dǎo)管植入長度38～55 cm，平均(48.33±5.04)cm；疾病種類：肺癌 12例，胃癌 6例，食管癌3例，乳腺癌4例，淋巴瘤1例，扁桃體癌1例，咽喉癌1例，胸腺癌1例，胰腺癌1例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)自愿選擇PICC者；2)心電圖顯示竇性心律者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)精神異常、認(rèn)知能力低下者；2)房顫、房撲、竇性心動(dòng)過速或安裝心臟起搏器、心臟術(shù)后等；3)置管前心電圖模糊不清者。

1.4 方法 對照組實(shí)施腫瘤科PICC的常規(guī)護(hù)理，即置管前準(zhǔn)備、PICC操作護(hù)理、靜脈內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端、正位X線片確認(rèn)、置管后護(hù)理；研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予QCC活動(dòng)，具體如下：

1.4.1 組建QCC小組 腫瘤3科7名護(hù)理人員自愿參加QCC活動(dòng)，其中輔導(dǎo)員1名負(fù)責(zé)管理、指導(dǎo)工作；圈長1名負(fù)責(zé)分配任務(wù)、監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量；圈員5名參與活動(dòng)實(shí)施。成員年齡23～44歲，平均(33.57±7.98)歲；學(xué)歷：本科 6 名，大專 1 名；職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名。圈名為“曙光圈”，設(shè)置圈徽，寓意為黎明微光和清晨光芒帶給腫瘤患者無限希望，用溫暖雙手托起生命，用細(xì)心、耐心、愛心、責(zé)任心帶給患者希望的曙光。

1.4.2 主題選定 召開QCC成員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法，分析影響靜脈內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端的原因并評(píng)價(jià)圈員能力，再根據(jù)上級(jí)政策、迫切性、重要性和圈能力，采用“3-2-1”評(píng)分法，確定本活動(dòng)主題“改善靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端效果、提高無形成果”。選題理由：1)患者：減少胸部X線攝片次數(shù)，降低PICC并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管率；2)護(hù)理人員：提高PICC尖端一次性到位率，提高無形成果；3)醫(yī)院：提高護(hù)理滿意度，增加社會(huì)效益。

1.4.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 圍繞主題，成員依據(jù)PDCA(Plan-Do-Check-Action)原則，確定活動(dòng)步驟、時(shí)間、責(zé)任人，制成表格。即：2016年7～8月成立QCC小組，確立圈名、圈徽及主題，并行現(xiàn)狀調(diào)研、原因分析、目標(biāo)設(shè)定和對策制定；2016年9～12月活動(dòng)實(shí)施、效果評(píng)價(jià)、改善、標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)、成果發(fā)布等。

1.4.4 PICC導(dǎo)管尖端異位因素分析 查閱2016年1～6月QCC活動(dòng)前32例靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端患者登記本，依據(jù)“80/20”原則，利用魚骨圖分析導(dǎo)管尖端異位原因和非計(jì)劃拔管因素(堵管、感染、導(dǎo)管固定不妥等)，見圖1。

圖1 PICC導(dǎo)管尖端異位因素分析

1.4.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)調(diào)查得出現(xiàn)狀值為85%，圈能力評(píng)分為73%(3.67/5)，圈活動(dòng)改善重點(diǎn)為79%。

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=85%-(85%×73%×79%)=36%

改善幅度=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)/現(xiàn)況值×100%=(85-36)/85×100%=58%

1.4.6 對策制定 針對各因素采取相應(yīng)對策。1)靜脈內(nèi)心電圖定位。查閱循證資料，掌握靜脈內(nèi)心電圖原理，完善靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。2)血管因素。選擇適宜的上肢血管，依照貴要靜脈-正中靜脈-頭靜脈順序優(yōu)先選擇，若肉眼無法看見血管，可在B超引導(dǎo)下穿刺置管，若血管畸形可在DSA引導(dǎo)下調(diào)整。3)體表測量誤差。掌握上腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)和體表投影，正確擺放體位，置管上肢伸展和軀體呈90°，采用“一字法”測量穿刺點(diǎn)至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)距離。4)患者配合。擺放合適體位(上肢與軀體呈90°)，指導(dǎo)科學(xué)的偏頭動(dòng)作，即耳朵壓肩或者下頜壓肩，盡量貼近肩部。圈員全程做好患者的心理護(hù)理，緩解緊張、恐懼等不良情緒。

1.5 觀察指標(biāo) 比較有形成果(心電圖波形穩(wěn)定性、PICC尖端到位率、PICC非計(jì)劃拔管率)，記錄無形成果(自信心、責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、解決問題能力、和諧度和品管手法)。心電圖波形穩(wěn)定性：PICC置管期間心電圖的基線穩(wěn)定，P波和QRS波清楚，P波振幅可讀。PICC尖端到位率：導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的下1/3處至右心房上段為理想位置，在上腔靜脈內(nèi)和其與右心房的交界處為正常位置。無形成果每項(xiàng)計(jì)分1～5分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 與對照組比較，研究組心電圖穩(wěn)定性高，PICC尖端到位率高，PICC非計(jì)劃拔管率低(P＞0.05)，見表 1。

2.2 無形成果 研究組自信心、責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、解決問題能力、和諧度和品管手法評(píng)分高于對照組(P＜0.05)，見表2、圖2。

表1 2組有形成果比較

表2 2組無形成果比較(±s) 分

表2 2組無形成果比較(±s) 分

組別 例數(shù) 自信心 責(zé)任心 積極性 團(tuán)隊(duì)凝聚力 溝通協(xié)調(diào) 解決問題能力 和諧度 品管手法研究組 30 4.17±0.65 4.83±0.38 4.93±0.25 4.83±0.46 4.07±0.58 3.87±0.43 4.13±0.51 3.47±0.68對照組 32 3.81±0.64 3.72±0.58 3.13±0.79 3.06±0.72 2.97±0.78 2.78±0.61 3.09±0.64 1.59±0.76 t 2.157 8.880 11.924 11.494 6.232 8.039 7.053 10.223 P 0.035 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖2 2組無形成果比較

3 討論

3.1 QCC活動(dòng)實(shí)施的必要性 靜脈內(nèi)心電圖定位的原理是把PICC導(dǎo)絲當(dāng)做探測電極，利用血液和導(dǎo)絲的導(dǎo)電性，將導(dǎo)絲置入上腔靜脈靠近右心房處，以獲取P波，其振幅和形態(tài)決定于導(dǎo)絲和心房的相對位置及綜合向量軸距。由于心電信號(hào)在血液、導(dǎo)絲、連接線等媒介中傳導(dǎo)，且易受超聲探頭、手機(jī)信號(hào)、無線電設(shè)備等電磁干擾［5］，為獲得穩(wěn)定特征性P波，護(hù)理人員不僅要掌握定位原理、操作方法、技術(shù)要點(diǎn)，還要熟悉心電圖P波變化，以提供有效心理護(hù)理，減緩患者的負(fù)性情緒。QCC最早始于上世紀(jì)50年代，是為了解決某一問題，同一工作場所人員自發(fā)組成的小團(tuán)體，運(yùn)用品管圈的方法解決問題，后逐步應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［6］。靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端是一項(xiàng)特殊的護(hù)理技術(shù)，實(shí)施QCC活動(dòng)可發(fā)揮護(hù)理人員的集體智慧，通過頭腦風(fēng)暴法分析解決PICC置管、定位的系列問題，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 QCC活動(dòng)提高有形成果 QCC活動(dòng)遵循PDCA原則，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和魚骨分析圖，探討影響心電圖穩(wěn)定性、尖端到位率和非計(jì)劃拔管的因素，根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力和改善重點(diǎn)確定適宜目標(biāo)，并采取針對性對策，最后進(jìn)行效果確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化。本研究結(jié)果顯示，研究組心電圖穩(wěn)定性和PICC尖端到位率高于對照組，而PICC非計(jì)劃拔管率低于對照組，提示QCC活動(dòng)提高了靜脈內(nèi)心電圖定位的有形成果。患者的配合是提高PICC置管效果的前提，凌碧娟等［7］在腫瘤化療患者的PICC置管中運(yùn)用QCC活動(dòng)，提高了患者的依從性，減少重復(fù)穿刺的痛苦。護(hù)理人員的PICC技術(shù)和心電圖知識(shí)是靜脈內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端的關(guān)鍵，黃建業(yè)等［8］采取置管前宣教、充分置管準(zhǔn)備、“一厘米、一停頓、一觀察”的置管技巧和排除干擾心電的影響因素等措施，有效提高了置管效果。本研究中研究組通過QCC活動(dòng)，護(hù)理人員掌握了全面的PICC知識(shí)，為提高有形成果提供了堅(jiān)實(shí)保障。有研究［9］表明，QCC可降低PICC非計(jì)劃拔管率，與本研究結(jié)果一致，原因可能與提高導(dǎo)管維護(hù)水平和降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。

3.3 QCC活動(dòng)提高無形成果 QCC活動(dòng)提高了護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，通過集體力量增強(qiáng)了自我管理能力，使靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端流程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，降低了護(hù)理人員的無效勞動(dòng)，減輕了心理壓力，提高了護(hù)理人員的成就感、滿足感。本研究結(jié)果表明研究組自信心、責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、解決問題能力、和諧度和品管方法評(píng)分高于對照組，說明QCC活動(dòng)提高了無形成果，與林歡等［10］研究結(jié)果相似。研究組QCC小組成員來自于志趣相投的護(hù)理人員，共同成為靜脈內(nèi)心電圖定位PICC尖端服務(wù)的群體，大家相互探討、共同提高，激發(fā)了圈員的積極性和參與感，調(diào)動(dòng)了圈員的積極性和主觀能動(dòng)性，提高了團(tuán)隊(duì)合作能力和意識(shí)［11］。QCC活動(dòng)提高了圈員的心電圖診斷水平、PICC置管技巧和維護(hù)能力，圈員通過頭腦風(fēng)暴法積極探索，不斷學(xué)習(xí)，依據(jù)PDCA流程，不斷完善，提高了運(yùn)用QCC解決臨床護(hù)理問題的能力和護(hù)理質(zhì)量。

3.4 不足與展望 圈員是QCC活動(dòng)的主體，圈員結(jié)構(gòu)可一定程度影響活動(dòng)結(jié)果，本研究圈員均來自護(hù)理人員，若能增加本科室醫(yī)生、超聲科醫(yī)生和心電圖室醫(yī)生，再與腫瘤科其他科室的QCC加強(qiáng)交流與溝通，可能會(huì)使研究結(jié)果更加完善。此外，低年資護(hù)士分析問題、解決問題的能力相對欠缺，科研意識(shí)不強(qiáng)，需要加強(qiáng)培訓(xùn)。QCC核心是“以人為本”，實(shí)質(zhì)是“品管”，是流程規(guī)范、效果顯著、可持續(xù)開展和完善的質(zhì)量管理工具，隨著護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化和“以患者為中心”服務(wù)理念的深入開展，QCC活動(dòng)必將促進(jìn)護(hù)理學(xué)發(fā)展。