準確的疾病分類和手術操作分類在病案管理中的應用

陳瑞玲

摘 要：疾病分類和手術操作分類在病案信息領域已經得到了廣泛的應用，準確的分類尤為重要，在大數(shù)據時代，為醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、疾病控制、醫(yī)療付費等領域發(fā)揮著作用。

關鍵詞：疾病分類；手術操作分類；病案管理

疾病分類和手術操作分類是對病歷中的疾病診斷和治療信息的加工過程，是病案信息管理的重要環(huán)節(jié)，同時也是我們病案信息管理人員必須掌握的專業(yè)技能。疾病分類和手術分類在我國的衛(wèi)生信息領域及其他領域中已被廣泛應用，它支持了病案資料的匯總統(tǒng)計、檢索和管理。

1 在醫(yī)療機構中的應用

1）醫(yī)療、科研、教學。在醫(yī)療機構的日常工作中，疾病和手術分類的傳統(tǒng)功能就是索引，通過索引檢索為醫(yī)療、科研、教學提供相關的病案。檢索一般有單一條件的檢索，即只限定某一特定的條件，如檢索急性闌尾炎、闌尾切除術。更常見的是復合條件的檢索，如某時間段、某位醫(yī)生所診斷的闌尾炎，并伴有妊娠，且做了闌尾切除術。在上述的條件下，還可以增加醫(yī)療費用大于5000元，住院天數(shù)大于10天，治療結果是死亡的等條件。

2）醫(yī)生常提出某一具體的疾病名稱，而我們病案工作人員則是通過疾病及手術操作編碼來調取病案號，進而抽取醫(yī)務人員所需要的病案。如全髖關節(jié)置換術編碼81.51，髖關節(jié)置換修復術編碼00.74，同種手術術式不同編碼不同，這就要求疾病編碼人員準確的分類，才能準確的檢索到醫(yī)生所需的病種。如胃潰瘍伴急性出血和穿孔編碼K25.2，急性十二指腸潰瘍伴出血編碼K26.2，同時消化道潰瘍因部位不同編碼也不同。

2 在醫(yī)院管理中的應用

1）隨著醫(yī)院管理水平的提高，管理者對病案數(shù)據的需求越來越強烈，條件越來越復雜。通過疾病譜可以了解醫(yī)院的服務水平，通過了解手術譜可以看出醫(yī)師培養(yǎng)體系的合理性，如果手術級別分析顯示，高職稱的醫(yī)師做了大量的1、2級手術，說明高年資的意識有槍手術的問題，這樣不利于年輕醫(yī)師的培養(yǎng)；又如低年資的醫(yī)師做了一些3、4級手術，則說明醫(yī)院存在醫(yī)療安全隱患，醫(yī)院的手術準入制度執(zhí)行有問題，從而給醫(yī)院造成了不必要的醫(yī)療糾紛。從而給醫(yī)院管理層提供可靠的管理依據。

2）通過疾病分類可以進行病種管理，將病案中的信息按不同的用途歸類，了解各種病種住院的人數(shù)，平均的醫(yī)療費用，最高或最低的醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、最長或最短的病人住院天數(shù)等等，從而為醫(yī)院管理層提供病種管理的第一手資料。

3）近年來隨著醫(yī)院的評審和各類檢查的增加，對病案檢索功能和病案人員的水平提出了更高的要求，現(xiàn)在要求檢索的病案基本上都是一種復合條件的檢索，要求病案人員掌握疾病分類、手術分類及其他相關知識。如醫(yī)院需要上報2014-2015年度住院期間發(fā)生壓瘡的病人例數(shù)，檢索條件這樣書寫時間=2014-2015，疾病分類（ICD-10）=L89，入院病情=4根據這些條件的檢索就能很快找到所需要的上報病種。又如醫(yī)院需要上報2010-2015年經產道分娩的所以病例數(shù)，檢索條件這樣書寫時間=2010-2015，例數(shù)=Z37（ICD-10）-74（ICD-9-CM3），經產道分娩在疾病分類中不能直接表達，但分娩方式只有經剖宮產和經產道分娩兩種方式，而Z37的編碼是分娩的結果減去剖宮產的病人剩下的就是經產道分娩的病例。

3 在疾病控制中的應用

1）傳染病報告。傳染病報告卡是依據《傳染病防治法》，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理制辦法》《傳染病信息報告工作管理規(guī)范》等規(guī)定，各級各類醫(yī)療機構必須報告發(fā)現(xiàn)的法定傳染病，填寫傳染病報告卡，其中三類傳染病必須報告。甲類報告的時限2小時，乙類和丙類報告時限是24小時。通過編碼來準確上報傳染病。

2）腫瘤報告。腫瘤是我國衛(wèi)生防治的重點，衛(wèi)計委發(fā)布了《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要》，中國腫瘤登記中心則提出了相關的技術要求，我國的腫瘤報告主要由全國腫瘤登記中心負責，采用分類編碼ICD-10。惡性腫瘤報告的內容中其中有一項需填寫ICD-10編碼和病理類型。對于臨床或病理證實的各系統(tǒng)的惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中樞神經系統(tǒng)的良性腫瘤（D32.0-D33.9）均需填報。傳染病和腫瘤報告的關鍵是防止漏報，應當在門診、住院系統(tǒng)中設置報告范圍的疾病編碼，這樣就可以在第一時間內采集資料。

3）在死亡原因統(tǒng)計中的作用。國際疾病分類（ICD）最初的使用目的是對死亡原因的統(tǒng)計，通過國際疾病分類的方法對居民死亡原因進行統(tǒng)計，研究居民死亡率，死亡原因及其變化。死亡率、死亡原因的指標是反映居民健康狀況、社會衛(wèi)生水平的重要指標。是一個國家或地區(qū)的社會經濟、文化教育和衛(wèi)生服務狀況的相關性指標。死亡統(tǒng)計主要是確定根本死亡原因，其目的是在疾病發(fā)展鏈中，找出死亡的各個環(huán)節(jié)，尤其是根本的死因。這樣從防止死亡的觀點出發(fā)，中斷可能致死事件的鏈條。死亡證明書的簽署工作由醫(yī)師負責。醫(yī)生的責任是指出所有導致或促進死亡的疾病，病態(tài)情況或損傷、中毒及造成任何這類損傷中毒的事故或暴力情況。如果是損傷或中毒造成的死亡，則產生致命死亡的外部原因就是根本死因。

4 醫(yī)療付費管理

1）目前在我國現(xiàn)行的醫(yī)療收費體制下，不論是按項目收費還是按單病種付費，還有基本醫(yī)療保險制度、大病統(tǒng)籌、臨床路徑等等的付費無論是哪種付費方式都可以用疾病分類來管理。如處方的付費必然會關聯(lián)疾病編碼，如果不存在某個疾病編碼而開具某種藥物，則被認為是不合理的處方.單病種付費是按病種收費的一種方法，如急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫等。

2）正確的疾病分類是相關疾病診斷分組（DRGs）的基礎。無論是主要疾病、并發(fā)癥和合并癥都是通過ICD-10來分組，主要手術及操作使用ICD-9-CM-3。因此需遵循病歷中主要診斷的選擇、其他診斷的書寫原則及主要手術操作書寫原則，規(guī)范病案首頁信息的填寫，方可進行準確的分組。

5 結語

總之，現(xiàn)在病案信息的用途越來越廣泛，對我們病案管理人員的要求也越來越高，尤其是對疾病編碼人員，更要加強自身的學習，熟練掌握國際疾病分類的原則，遇到疑難問題互相溝通，經常深入病區(qū)向臨床醫(yī)生請教，來彌補醫(yī)學知識的不足，穩(wěn)定編碼員隊伍，支持編碼員繼續(xù)教育，不斷更新編碼知識保證疾病分類的準確性，更好的為臨床、教學、科研提供真實的數(shù)據。使病案信息能夠客觀真實的反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，更好的為患者服務。