我國(guó)全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)已一年有余。如何評(píng)價(jià)和提升醫(yī)聯(lián)體的管理水平和績(jī)效水平，是當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新和發(fā)展的關(guān)鍵。研究如何提升醫(yī)聯(lián)體管理水平，會(huì)遇到一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)院做了大量的管理、培訓(xùn)、代教、指導(dǎo)等工作，實(shí)際投入很大，但是既沒(méi)有辦法收費(fèi)，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)搞績(jī)效考核。

“道”不出來(lái)的難題

過(guò)去的醫(yī)院績(jī)效管理都是從科室核算開(kāi)始的，納入科室收費(fèi)項(xiàng)目的核算比較精細(xì)，DRG、RBRVS都是基于這一體系來(lái)做。但現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體做的這些工作已經(jīng)超出原有考核體系，結(jié)果就出現(xiàn)：大醫(yī)院科室對(duì)基層投入很多的人力、物力，卻很難與內(nèi)部績(jī)效考核體系掛鉤，乃至這些工作都是茶壺煮餃子——“道”不出來(lái)。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的績(jī)效考核與醫(yī)院內(nèi)績(jī)效考核有著很大不同。過(guò)去是在一家醫(yī)院里的工作，人是我的人、事是我的事，“肉爛在鍋里”，都沒(méi)關(guān)系。但現(xiàn)在跨出醫(yī)院這個(gè)核算單位情況就不一樣了。比如，牽頭醫(yī)院下派人員管理、教育、培訓(xùn)……這是一筆很大的成本，認(rèn)真做起來(lái)投入會(huì)非常大。如果工作量沒(méi)有通過(guò)合理的比價(jià)關(guān)系去體現(xiàn)的話，工作績(jī)效就很難考核，長(zhǎng)期來(lái)看牽頭醫(yī)院也缺乏動(dòng)力。

不僅是牽頭醫(yī)院會(huì)有這樣的問(wèn)題，基層醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的工作也需要進(jìn)行標(biāo)化考核。比如，當(dāng)前患者上下轉(zhuǎn)診難，很大程度上就是因?yàn)橹蛔⒅亓松霞?jí)醫(yī)院收治疑難重癥的績(jī)效考核，卻把下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診、特別是向下轉(zhuǎn)診的貢獻(xiàn)“忽略不計(jì)”導(dǎo)致的。應(yīng)該理順這其中的比價(jià)關(guān)系，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，制訂相應(yīng)的績(jī)效方案，才可能實(shí)現(xiàn)管理的精細(xì)化。

標(biāo)化考核才能看“成色”

為了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，要求我們必須建立標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效概念。對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的收費(fèi)項(xiàng)目和非收費(fèi)項(xiàng)目以及成員單位之間相互提供服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行比價(jià)關(guān)系的標(biāo)化。

當(dāng)前很多醫(yī)聯(lián)體，在進(jìn)行工作考核時(shí)，僅限于“出診沒(méi)有”“坐診幾個(gè)小時(shí)”。這當(dāng)然也是一種考核，但這里面需要標(biāo)化的潛力非常大。就下基層出診這項(xiàng)工作來(lái)說(shuō)，主任和副主任、一般醫(yī)師下去出診是不一樣的；教授、院士的專家出診，和普通醫(yī)生又完全不一樣；在隔壁社區(qū)出診和跑200公里路到偏遠(yuǎn)山村出診又不一樣……可見(jiàn)，過(guò)去的績(jī)效考核是粗線條的，只能看出“做沒(méi)做”，而標(biāo)化考核是精細(xì)化的考核，才能看出工作的“成色”高不高。

建立起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)標(biāo)化工作量體系不僅可用于績(jī)效考核，還能指導(dǎo)收費(fèi)。醫(yī)聯(lián)體成員單位做了大量工作，但往往都不是收費(fèi)項(xiàng)目，這時(shí)就應(yīng)該把非收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照。很多民營(yíng)醫(yī)院抱怨說(shuō)：國(guó)家搞分級(jí)診療、搞醫(yī)聯(lián)體，把民營(yíng)醫(yī)院排除在外。其實(shí)這并非一個(gè)政策問(wèn)題，很大程度上是個(gè)技術(shù)問(wèn)題：公立醫(yī)聯(lián)體要讓民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)來(lái)，要不要收費(fèi)？不收費(fèi)，二者顯然不可能無(wú)償合作；但如果收費(fèi)的話，沒(méi)有相應(yīng)的收費(fèi)基準(zhǔn)，該收多少又說(shuō)不清。公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院缺乏一種可以相互交流的價(jià)值體系，也就是標(biāo)化工作量。因此，有了標(biāo)準(zhǔn)化工作量考核體系，也有助于醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步向社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)域擴(kuò)展。

實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化考核

醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核如何實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化？我認(rèn)為，大致需要經(jīng)過(guò)以下步驟：

梳理工作類目。醫(yī)聯(lián)體有哪些活兒，哪些事兒，怎么稱呼，叫什么，這些名目需要弄清楚。目前我們已經(jīng)做了一些工作，梳理了100多項(xiàng)，分為一、二、三級(jí)，一梳理才發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體做了大量的工作，都是過(guò)去收費(fèi)項(xiàng)目沒(méi)有的。

投入服務(wù)的價(jià)值核算。各醫(yī)聯(lián)體都有一定的人力、物力投入，特別是在管理上投入非常大，目前這些都沒(méi)有計(jì)算在績(jī)效內(nèi)，應(yīng)該把投入的成本核算出來(lái)。一些醫(yī)院已開(kāi)始推行全成本核算工作，但是醫(yī)聯(lián)體中很多項(xiàng)目沒(méi)有包括在內(nèi)。醫(yī)聯(lián)體要可持續(xù)發(fā)展，一定要把這些成本核算清楚。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)總供給和總需求平衡。醫(yī)聯(lián)體要想可持續(xù)發(fā)展，一定要把大醫(yī)院資源供給和基層需求匹配起來(lái)。有些醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體動(dòng)輒就是兩三百家，醫(yī)院有多少資源可以下沉？“10個(gè)茶壺1個(gè)蓋”，醫(yī)聯(lián)體是不可能做實(shí)的。

在總供需平衡基礎(chǔ)上估值定價(jià)。確定了總的需求，就可以計(jì)算出醫(yī)聯(lián)體服務(wù)總量以及具體項(xiàng)目的價(jià)值，“有價(jià)又有市”，基于這個(gè)供求關(guān)系開(kāi)展的醫(yī)聯(lián)體工作就是實(shí)在的、沒(méi)有泡沫的。

實(shí)現(xiàn)內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)聯(lián)體成員之間的關(guān)系是多維多向的關(guān)系，不是一對(duì)多，也不是上對(duì)下，應(yīng)該是上下雙向，成員橫向之間都可以合作。因此，這種內(nèi)部結(jié)算應(yīng)該支撐醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?，F(xiàn)在之所以醫(yī)聯(lián)體在“聯(lián)”字上較弱，與缺乏內(nèi)部績(jī)效考核和結(jié)算有直接關(guān)系。

實(shí)現(xiàn)積分管理。所謂積分管理就是你可以無(wú)償使用資源，但我派出的人、做的工作相當(dāng)于多少價(jià)值是應(yīng)該統(tǒng)計(jì)的，而不是一筆糊涂賬。積分管理在這一點(diǎn)上非常適用，包括數(shù)量、質(zhì)量和效率等指標(biāo)，既可以用于內(nèi)部評(píng)價(jià)，也可用于外部評(píng)價(jià)，包括主管部門對(duì)各醫(yī)聯(lián)體工作量的統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)。

相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)。醫(yī)聯(lián)體做得好不好，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)就知道了。不能只說(shuō)聯(lián)了多少家，通過(guò)標(biāo)化績(jī)效考核把指標(biāo)統(tǒng)計(jì)出來(lái)，可以縱向比較和橫向比較。如此一來(lái)，一個(gè)醫(yī)聯(lián)體或者一個(gè)區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體，做了多少工作、是不是扎實(shí)就很清楚了。

平臺(tái)管理。把標(biāo)化績(jī)效納入平臺(tái)管理，就實(shí)現(xiàn)了精確評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。醫(yī)聯(lián)體里有核心醫(yī)院，基于前面的積分管理，對(duì)每個(gè)成員單位工作有質(zhì)和量的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部就可以進(jìn)行評(píng)價(jià)了。在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，衛(wèi)生行政部門也可以開(kāi)通平臺(tái)，不同醫(yī)聯(lián)體之間究竟誰(shuí)做得更好，也可以精準(zhǔn)評(píng)價(jià)了。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體發(fā)展勢(shì)頭正勁，需要?jiǎng)?chuàng)新管理進(jìn)行支撐，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體提質(zhì)增效和健康發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急是要進(jìn)行不同類型醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)化績(jī)效的試點(diǎn)工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)然后推廣。