劉俊杰 徐子軒 張 建 孫曉麗 王金平 王 娟,3,4 王 偉,3,4 趙慧輝,3,4*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院,江蘇 南京 211899;3.方劑與證候基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100029；4.方劑與證候基礎(chǔ)研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100029)

尿診是藏醫(yī)學(xué)最具特色的診法之一，透過尿診，可以斷病位、辨寒熱、定病性、知病情、測預(yù)后，藏醫(yī)經(jīng)典《醫(yī)學(xué)四續(xù)》[1]即云：臟器的疾病用脈診可以診清楚，腑器的疾病用尿診可以確定，生死以脈診做定奪，寒熱從尿診區(qū)分。作為民族醫(yī)學(xué)的重要分支，藏醫(yī)學(xué)在其形成和發(fā)展過程中，受到了來自中醫(yī)、天竺、波斯、阿拉伯醫(yī)學(xué)等的影響，尿診也不例外，其理論中借鑒了相當(dāng)多的中醫(yī)理論，例如五行學(xué)說[2]。現(xiàn)存最早的藏醫(yī)經(jīng)典《月王藥診》[3]更是以5個(gè)章節(jié)的內(nèi)容詳細(xì)介紹尿診理論及其方法，這為藏醫(yī)臨床實(shí)踐奠定了理論基礎(chǔ)。更有學(xué)者[4]指出，《月王藥診》中的尿診理論是以寒熱學(xué)說和三因?qū)W說為理論基礎(chǔ)，以五源學(xué)說和五行學(xué)說為哲學(xué)基礎(chǔ)，構(gòu)建了尿診理論體系?？梢娢逍袑W(xué)說對于藏醫(yī)尿診的指導(dǎo)作用是明確而深入的，但是五行學(xué)說作為一種傳統(tǒng)哲學(xué)的方法論，隨著時(shí)代的發(fā)展、醫(yī)學(xué)認(rèn)知的不斷深入，已經(jīng)不能夠全面解釋和指導(dǎo)尿診研究，因而引入新的科學(xué)技術(shù)方法，已經(jīng)成為了尿診研究和指導(dǎo)臨床實(shí)踐的新要求。

1 五行學(xué)說淺述

五行原指木、火、土、金、水5種物質(zhì)及其變化，如《尚書》云[5]：“言五者，各有材干也。謂之行者，若在天，則為五氣流注；在地，世所行用也”。而根據(jù)木、火、土、金、水分應(yīng)曲直、炎上、稼穡、從革、潤下的特性，采用取象比類和推演的方法，將事物的特征與五行特性相對應(yīng)，可對其進(jìn)行分類。進(jìn)而這些分類后的事物或現(xiàn)象，也同時(shí)具備了五行之間相生、相克、制化與勝復(fù)等關(guān)系。對此，藏醫(yī)理論借鑒了中醫(yī)五行學(xué)說的分類方法，如五行木、火、土、金、水應(yīng)五臟則為肝、心、脾、肺、腎，應(yīng)五方則為東、南、中、西、北，應(yīng)五季則為春、夏、長夏、秋、冬等。雖然藏、中醫(yī)學(xué)在具體臟腑疾病等五行定位及理論闡釋應(yīng)用上有細(xì)微差異，但其內(nèi)涵則是統(tǒng)一的，即都是以五行理論為指導(dǎo)，再結(jié)合其時(shí)、其人、其地的實(shí)際情況衍生出最適用的理論和方法。

2 五行學(xué)說對尿診的指導(dǎo)作用

五行學(xué)說對尿診指導(dǎo)作用更多體現(xiàn)在了通過視覺、嗅覺、觸覺對所采集的尿液的顏色、泡沫、氣味、溫度等外在現(xiàn)象進(jìn)行直接感知，并將其與五行學(xué)說所對應(yīng)的寒熱屬性、臟腑定位、生克關(guān)系進(jìn)行聯(lián)系，繼而對其所反映的內(nèi)在臟腑生理病理狀態(tài)、疾病輕重緩急及預(yù)后等做出診斷，具有以外揣內(nèi)的作用。而在正式驗(yàn)?zāi)蚯?，藏醫(yī)有諸多強(qiáng)調(diào)及注意事項(xiàng)，并對尿診觀察的3個(gè)階段(熱時(shí)、溫時(shí)、冷卻)及9項(xiàng)內(nèi)容(蒸汽、氣泡、氣味等)做出要求。如所用之尿，當(dāng)取患者睡眠后或正常起居時(shí)的小便；所驗(yàn)之時(shí)，當(dāng)在太陽初升，光線明亮之時(shí)；所容之器，當(dāng)為白色器皿。此外尚有禁多飲、忌房事等注意事項(xiàng)。目的均在于，確保用于診斷的尿液能夠真實(shí)的反應(yīng)機(jī)體的病理生理狀況。

2.1 五行歸類定病性(種) 無論是藏醫(yī)還是中醫(yī)，均可通過尿液的顏色來判斷寒熱屬性。而據(jù)五行理論，色赤或黃，對應(yīng)于火和土，季節(jié)屬性上分應(yīng)夏和長夏，故而屬熱；色白則應(yīng)金，對應(yīng)秋季則屬?zèng)觯@在尿診中也得到了體現(xiàn)。據(jù)《月王藥診·驗(yàn)?zāi)颉芬徽碌脑囊部梢园l(fā)現(xiàn)，在病性的寒熱層面上，尿色偏白者為寒癥，偏紅者為熱癥。此外，尿色還被應(yīng)用于對病種進(jìn)行分類，如黑青為隆病，紅(赤)者為血病，黃者為赤巴病，白者為培根病。在上述基礎(chǔ)上，血熱或患疫癘則尿色紫紅；尿黃而褐，或黃而映青，則為培根與赤巴相攻之象；而尿色淡青則為培根與寒性隆病等。以尿色輔助診斷的方法，在臨床實(shí)際應(yīng)用中非常方便，只要取尿方法正確得當(dāng)，則可以在很大程度上確保對寒熱屬性及病種大類區(qū)分判斷的準(zhǔn)確度。

2.2 五方四時(shí)定病位 《月王藥診》中將五行理論所關(guān)聯(lián)起來的季節(jié)與方位應(yīng)用在了尿診理論中，所謂五方四時(shí)者，包含春夏秋冬四時(shí)及東南中西北五方。據(jù)五行理論，東方春三月屬木主肝，南方夏三月屬火主心，西方秋三月屬金主肺，北方冬三月屬水主腎，中央屬土主脾胃。因此，于相應(yīng)季節(jié)、方位驗(yàn)?zāi)驎r(shí)，觀察尿液中出現(xiàn)不同的異常表征則可對應(yīng)不同的病位和疾患。

如《月王藥診》中原文即記載，在春季及東方驗(yàn)?zāi)蛑畷r(shí)，尿液的泡沫似唾液，提示脊髓受損，出現(xiàn)光澤則提示脈絡(luò)散失；在夏季及南方驗(yàn)?zāi)蛑畷r(shí)，尿液中出現(xiàn)蛋、鼻子、墳地、魚等異常表象，則提示肝臟有疾患，出現(xiàn)黃色而又不太明顯，表明有小腸積水癥的可能；在冬季及北方驗(yàn)?zāi)驎r(shí)，尿呈雪白，提示病位在腦，出現(xiàn)蛇舌、白云則提示赤巴癥；在秋季及西方驗(yàn)?zāi)驎r(shí)，尿有紅花花色說明赤巴墜入胃腑，呈金沙狀則可能有膽汁外溢等。

2.3 五行生克測病勢預(yù)后 五行之間存在著相生、相克及制化、勝復(fù)等相互作用關(guān)系，而由五行推演出的臟腑不同生理、病理狀態(tài)，同樣具有如此屬性。

《月王藥診》中《驗(yàn)?zāi)蚺c時(shí)輪》章中以藏傳佛教中象征吉祥、清凈的如意樹作喻，記載其樹梢由木入水，或由火入木，或由金入土，或由水入金，或由土入火，均為母子相逢，為吉兆。而當(dāng)金入火，或水入土，或土入木時(shí)，則提示死兆。即透過尿診反映的臟腑之間所產(chǎn)生的病變相互累及時(shí)，可以根據(jù)五行的生克制化理論來判斷疾病的病勢和預(yù)后。以西方秋季為例，可以理解為，西方秋季乃肺金主時(shí)，無論脾病及肺，或是肺病及腎，由于脾與肺、肺與腎互為母子相生關(guān)系，故其病勢預(yù)后相對較好。而當(dāng)肺病及心時(shí)，由于生理狀態(tài)下心火克制肺金，而病理狀態(tài)時(shí)，肺金過亢則反向制侮心火，破壞了生克關(guān)系，預(yù)后較差乃至于預(yù)示著死兆。

3 五行學(xué)說對藏醫(yī)尿診的意義

五行學(xué)說是用來解釋宇宙萬物的發(fā)生、發(fā)展、變化及相互聯(lián)系的古代哲學(xué)理論，借助其理論和思維方法，將肉眼觀察到的尿液表征通過五行屬性將其與生理病理狀態(tài)下的臟腑關(guān)系、病勢預(yù)后相關(guān)聯(lián)，在能夠合理解釋尿診理論的同時(shí)也可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐?？梢园l(fā)現(xiàn)，雖然藏醫(yī)尿診研究在近些年逐漸增多，但是有關(guān)五行學(xué)說與藏醫(yī)尿診相關(guān)性的研究極少見諸報(bào)道，因此，這或?qū)⒊蔀樘剿髂蛟\理論的一個(gè)方向。但我們也必須認(rèn)識到，五行學(xué)說作為方法論，本身并不完美，不能夠解釋所有現(xiàn)象和理論，若一味簡單套用五行關(guān)系，則可能適得其反[6-7]。和對待所有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論一樣，我們?nèi)孕枰赞q證法的眼光看待前人理論，從而取其精華，探求其真。而通過對藏醫(yī)尿診理論進(jìn)行有效探索，也可能對維醫(yī)、蒙醫(yī)、苗醫(yī)等少數(shù)民族醫(yī)學(xué)乃至中醫(yī)學(xué)尿診理論研究提供參考，并進(jìn)而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

4 研究展望

藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過尿液的顏色、蒸汽、氣味、泡沫等表征可以測知隆、赤巴、培根等機(jī)體內(nèi)在的狀況。然而受制于缺乏統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)和依賴主觀判斷等缺陷，在實(shí)際應(yīng)用中，不同醫(yī)生通過尿液表象進(jìn)行診斷能夠取得共識的更多在于寒熱層面[8]。例如具體到對尿液顏色的判斷上，不同人對顏色的感知可能會(huì)出現(xiàn)偏差，而采用標(biāo)準(zhǔn)比色卡對顏色進(jìn)行比照則可使判斷更為準(zhǔn)確。而現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為實(shí)現(xiàn)尿診標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的深入研究提供可能。尿液有形成分分析經(jīng)過300年的發(fā)展，目前已經(jīng)產(chǎn)生了干化學(xué)分析、直接涂片人工顯微鏡檢查、沉渣顯微鏡檢查、流式細(xì)胞術(shù)尿有形成分自動(dòng)分析等技術(shù)手段，從而可以對病理、生理不同狀態(tài)下尿液的有形成分進(jìn)行有效分析[9]。而基于核磁共振的代謝組學(xué)技術(shù)，較之于常規(guī)尿液有形成分分析技術(shù)則靈敏度、精確度更高，且其通過代謝輪廓分析，能夠從整體對尿液代謝成分及其差異物質(zhì)進(jìn)行分析，能夠動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體狀態(tài)，更有可能發(fā)現(xiàn)尿液表征所反映的疾病內(nèi)在的生物學(xué)實(shí)質(zhì)[10]。如果說五行學(xué)說是傳統(tǒng)哲學(xué)在宏觀層面對藏醫(yī)尿診方法和理論上的一種指引，那么以代謝組學(xué)為代表的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，則是在實(shí)踐層面對尿診理論內(nèi)在生物學(xué)實(shí)質(zhì)進(jìn)行深入探索的有效媒介。然而，如何將尿液有形成分分析及代謝組學(xué)分析得到的結(jié)果與原有理論結(jié)合，科學(xué)合理的對疾病本質(zhì)進(jìn)行揭示，從而切實(shí)起到指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作用，則是需要進(jìn)一步努力解決的。