高月秋 俞爭爭 汪承愷 施紫光

慢性中耳炎是耳科常見疾病，發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)主要為耳漏、聽力下降、耳鳴等，外科手術(shù)是治療的最佳手段。鼓室成形手術(shù)是耳外科手術(shù)常見的術(shù)式之一，其目的主要是去除病灶、聽力重建、術(shù)后干耳，而聽力重建的前提必須是徹底清除病變和術(shù)后干耳，開放式鼓室成形手術(shù)主要應用于硬化型乳突的中耳炎患者和膽脂瘤型中耳炎患者[1-2]，這種術(shù)式有利于清除隱匿于上鼓室、管上隱窩的病變，縮短干耳時間，降低中耳炎術(shù)后復發(fā)率。我科近年來收集了進行開放式鼓室成形術(shù)及聽力重建的慢性化膿性中耳炎患者,術(shù)后患者聽力提高明顯，手術(shù)療效肯定，本文旨在評價鈦人工聽骨在開放式鼓室成形手術(shù)中的應用和臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2016年10月行開放式鼓室成形術(shù)并Ⅰ期聽骨鏈重建手術(shù)的患者32 例，其中男 9 例，女 23 例；年齡 22～65（44.32±12.5）歲；左耳15例，右耳17例；病程3個月～40年；均具有完整的隨訪資料。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)中應用德國科思集團生產(chǎn)的部分鈦聽骨及全鈦聽骨進行聽力重建，其中部分鈦人工聽骨28例，全鈦人工聽骨4例。根據(jù)術(shù)前顳骨高分辨CT對于膽脂瘤病變集中于上鼓室的患者做耳內(nèi)切口，其余患者作耳后切口，術(shù)中開放鼓竇、上鼓室、管上隱窩，輪廓化乳突術(shù)腔，磨低骨性外耳道后壁及面神經(jīng)嵴，清理病變組織同時探查聽骨鏈。聽骨鏈周圍肉芽組織包繞者17例，鼓室硬化導致鐙骨固定者3例，去除病變組織后單一砧骨破壞10例，砧骨、錘骨破壞7例，砧骨、鐙骨缺失2例，鐙骨缺失1例；12例膽脂瘤型中耳炎患者中砧骨均有不同部位的破壞，其中錘砧關節(jié)破壞者10例，砧骨長腳破壞者1例，砧鐙關節(jié)均被破壞者1例。術(shù)中鐙骨板上結(jié)構(gòu)正?；颊?，選擇植入部分鈦人工聽骨，將人工聽骨凹槽放置于鐙骨頭上并與其橋接；鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞者，探查鐙骨底板是否存在，如果存在并活動選擇植入全鈦人工聽骨，取自體顳肌筋膜應用內(nèi)植法修復鼓膜穿孔，取小片耳甲腔軟骨墊于人工聽骨與移植膜之間，耳甲腔軟骨厚度需＜0.5mm[3]。將術(shù)中收集的自體骨粉填塞于乳突術(shù)腔，骨粉表面覆蓋顳肌筋膜，填塞可吸收止血綿和碘仿紗條，患者于術(shù)后3周進行首次換藥，取出碘仿紗條并清理未吸收的止血綿。

1.2.2 療效評價 評價患者術(shù)前與術(shù)后6個月0.5、1、2、4 kHz 4個頻率氣導平均聽閾和氣骨導差值的變化，采用術(shù)后氣骨導差在20dB之內(nèi)作為手術(shù)成功標準[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前與術(shù)后聽力恢復情況比較 所有患者術(shù)后均獲得干耳（插頁圖1），干耳時間約為7周，移植筋膜生長良好，未發(fā)生穿孔，隨診期間未發(fā)現(xiàn)有人工聽骨脫出病例。術(shù)后6個月進行純音聽閾評估，32例患者術(shù)前氣導平均聽閾為（58.18±15.03）dB，術(shù)后氣導平均聽閾為（42.88±13.87）dB，術(shù)后較術(shù)前氣導平均聽閾降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)前氣骨導差平均值為（35.36±9.55）dB，術(shù)后氣骨導差平均值為（20.56±9.33）dB，術(shù)后氣骨導差與術(shù)前相比縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 鼓室硬化癥患者術(shù)后聽力改變 本組3例鼓室硬化癥患者硬化灶侵犯聽骨鏈嚴重（插頁圖2、3），鐙骨均固定，術(shù)后聽力恢復不佳，2例患者術(shù)后氣骨導差大約在33dB，較術(shù)前縮小了約10dB，另1例患者術(shù)后氣骨導差與術(shù)前相比并未改變。

2.3 中耳膽脂瘤患者術(shù)后聽力改變 12例膽脂瘤患者中10例患者術(shù)后氣骨導差值＜20dB，3例患者因膽脂瘤上皮的假性連接術(shù)前氣骨導差即＜20dB（插頁圖4、5），術(shù)中清理膽脂瘤后通過聽骨鏈重建維持了患者術(shù)前的聽力水平。

圖1 術(shù)腔干耳上皮化

圖2 聽骨鏈周圍硬化灶（黑色箭頭）

圖3 鐙骨被硬化灶包裹固定（黑色箭頭）

圖4 膽脂瘤破壞鼓膜松弛部

圖5 膽脂瘤侵犯上鼓室，破壞錘砧關節(jié)，造成聽骨假性連接（黑色箭頭）

3 討論

開放式鼓室成形手術(shù)術(shù)野寬敞，手術(shù)中上鼓室、管上隱窩、面隱窩等解剖暴露完全，病變處理更干凈，與完壁式鼓室成形術(shù)相比較復發(fā)率低[2]，通過自體骨粉填塞，術(shù)后乳突術(shù)腔將大大縮小，干耳時間縮短，最終使外耳道乳突形成一個共同術(shù)腔[5-7]。本組20例慢性中耳炎患者幼年發(fā)病，發(fā)病時間較長，術(shù)前高分辨CT顯示乳突發(fā)育不良，硬化型為主，12例膽脂瘤患者術(shù)前上鼓室盾板均已破壞，因此32例中耳炎患者全部采取開放式鼓室成形的手術(shù)方法。

聽骨鏈重建的材料主要有自體骨、多孔聚乙烯和鈦合金，自體骨雖然生物相容性最好，但手術(shù)過程中塑形困難，耗時，重塑的聽骨穩(wěn)定性不夠，無法保證術(shù)后聽力恢復。膽脂瘤型中耳炎易殘留微小病灶，需避免應用自體骨進行聽力重建。而多孔聚乙烯聽骨贗復物與鈦合金人工聽骨相比，應用鈦合金人工聽骨的患者術(shù)后聽力獲益會更大[8]，鈦合金人工聽骨于20世紀90年代成為中耳聽力重建材料，具有良好的組織相容性和生物親和性[9]，材質(zhì)輕盈、手術(shù)操作方便、長期效果穩(wěn)定[10]，現(xiàn)已被廣泛應用于聽骨鏈重建手術(shù)。本組患者均選用鈦合金人工聽骨，其中部分聽骨28例，全聽骨4例，本研究術(shù)后隨訪觀察中暫未發(fā)現(xiàn)人工聽骨脫出的病例，研究表明導致人工聽骨脫出的主要因素有：（1）發(fā)生術(shù)腔感染[11]；（2）術(shù)中獲取的耳甲腔軟骨過小無法完全覆蓋人工聽骨，導致人工聽骨與移植筋膜直接接觸增加聽骨排出的可能[12]。但也有學者認為在有些情況下鈦人工聽骨與移植筋膜間不需要放置軟骨片：（1）中耳狀態(tài)好，沒有肉芽組織、膽脂瘤或膿性分泌物；（2）分期手術(shù)，一期清理中耳病變獲得健康的中耳內(nèi)環(huán)境后再進行聽骨鏈重建手術(shù)[11]。本組32例患者均進行了Ⅰ期手術(shù)，清理中耳病變的同時并完成聽骨鏈重建，筆者認為分期手術(shù)將會增加患者經(jīng)濟負擔導致患者流失。

本組隨訪中3例鼓室硬化癥導致鐙骨固定的患者術(shù)后聽力恢復不佳，筆者認為造成聽骨鏈重建手術(shù)失敗的原因主要是3例患者病程長，耳漏病史均在30年以上，術(shù)中硬化灶侵犯聽骨鏈程度嚴重，盡管術(shù)中清理了聽骨鏈周圍硬化灶并在植入鈦人工聽骨前進行了鐙骨撼動，但是術(shù)后3例患者氣骨差仍未達到20dB之內(nèi)，聽力恢復并不滿意。目前關于鼓室硬化癥患者聽骨重建手術(shù)的成功率研究結(jié)果差異較大，Teufert[13]報道的手術(shù)成功率可達到65%，Yetiser[14]報道的手術(shù)成功率僅為33%，他認為手術(shù)是否能夠獲得成功與鼓室硬化的部位和范圍相關，筆者也同意這種觀點。3例患者鼓室硬化程度過于嚴重是造成手術(shù)療效不佳的主要原因。

本組資料中包括12例中耳膽脂瘤患者，對比中耳肉芽組織或者硬化灶的處理，筆者認為膽脂瘤上皮的清理更簡單，殘余聽骨的活動基本不受影響，聽力重建手術(shù)后容易獲得聽力改善，手術(shù)成功率高。

開放式鼓室成形術(shù)能夠降低慢性中耳炎復發(fā)率，特別適用于硬化型乳突和膽脂瘤的患者，術(shù)中清理中耳病灶后可以Ⅰ期進行聽力重建。嚴重鼓室硬化癥患者聽骨鏈重建術(shù)后聽力恢復不理想，鼓室硬化的程度或許是影響患者聽力重建成功的一個重要因素，中耳膽脂瘤患者因殘余聽骨的活動基本不受影響，聽骨鏈重建手術(shù)成功率高。