錢(qián)秦明

曼氏裂頭蚴病是由曼氏裂頭蚴引起的人獸共患寄生蟲(chóng)病，在我國(guó)分布廣泛，多見(jiàn)于浙江、福建、廣東等地，在我省部分地區(qū)，野生蛙感染率高達(dá)26.59%[1]。人類(lèi)往往是通過(guò)吞食未熟的蛙肉或蛇肉、飲用水或游泳時(shí)吞入帶有原尾蚴的劍水蚤、傷口外敷生蛙皮或蛇皮而引起感染。曼氏裂頭蚴寄生人體部位廣泛，以皮下組織最為多見(jiàn),其次為眼睛、口頜面部及腦組織器官。曼氏裂頭蚴感染在兒童中較少見(jiàn)[2]，多發(fā)部位更為罕見(jiàn)。本院2016年8月收治了1例曼氏裂頭蚴病患兒，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

患兒男，14歲。因“溺水后2h”收入我院?；純?h前在水庫(kù)中游泳時(shí)不慎溺水，約2min后被救起。當(dāng)時(shí)面色發(fā)紺，多次嘔吐中等量血性液體，約半小時(shí)后送至我院兒科急診。入科時(shí)，患兒神志不清，血壓低，面罩吸氧下經(jīng)皮氧飽和度72%，即予氣管插管及靜脈滴注“速尿、甲強(qiáng)龍”等搶救處理后，收入重癥醫(yī)學(xué)科。經(jīng)抗感染及補(bǔ)液支持治療3d后病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管后轉(zhuǎn)入我科?；純哼^(guò)去史、個(gè)人史、家族史無(wú)殊，無(wú)生食蛙肉、蛇肉病史。體檢：體溫 38.2℃，呼吸 36次 /min，心率 98次/min，血壓 94/50mmHg；神志清，精神軟，氣促，三凹征陽(yáng)性，全身無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺可聞及明顯細(xì)濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，頸軟，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴氏征陰性。入科后，患兒反復(fù)發(fā)熱，最高至39.5℃，伴陣發(fā)性咳嗽、氣促、痰少，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)腹痛、血便，無(wú)抽搐、皮疹。入科后血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 23.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%，C反應(yīng)蛋白（CRP）29mg/L；ALT 194U/L，AST 69U/L，考慮溺水后繼發(fā)細(xì)菌感染，予頭孢曲松、沐舒坦靜脈滴注及霧化、護(hù)肝對(duì)癥處理后，患兒仍有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，肺部啰音。入科后3d，痰中肺炎支原體-DNA陰性、沙眼衣原體-DNA陰性，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，對(duì)慶大霉素、丁胺卡那霉素均敏感；血培養(yǎng)陰性，根據(jù)藥敏結(jié)果，改阿米卡星抗感染治療，患兒仍有發(fā)熱，熱峰下降。入科后5d，復(fù)查X線(xiàn)胸片提示兩肺紋理增多、模糊，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高影（圖1），考度繼發(fā)陽(yáng)性細(xì)菌感染可能，加用萬(wàn)古霉素；同時(shí)，不能排除寄生蟲(chóng)，查胸部CT提示兩肺見(jiàn)散在多發(fā)結(jié)節(jié)狀斑片狀密度增高影，伴多發(fā)小囊腫病灶（圖2），腹部CT提示脾臟增大，腹膜后淋巴結(jié)增大（圖3），頭顱MRI提示小腦齒狀核、雙側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)海馬、雙側(cè)頂葉見(jiàn)多發(fā)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶成環(huán)形，寄生蟲(chóng)感染首先考慮（圖4）。腦脊液常規(guī)檢查示白細(xì)胞136×106/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，墨汁染色未見(jiàn)隱球菌，腦脊液生化及培養(yǎng)正常。血清曼氏裂頭蚴抗體陽(yáng)性，血清血吸蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)抗體陰性，腦脊液曼氏裂頭蚴抗體陰性。入科后8d，確診為“溺水后吸入性肺炎（曼氏裂頭蚴?。?，予吡喹酮[25mg/（kg·次），3次/d]抗寄生蟲(chóng)治療2d，甲強(qiáng)龍抗炎、甘露醇降顱壓等治療，體溫3d后恢復(fù)正常，但咳嗽、氣促仍明顯。入科第12天，患兒突發(fā)頭痛，煩躁不安，隨即抽搐，予地西泮針靜脈推注后抽搐緩解。復(fù)查血常規(guī)WBC 26.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%，CRP42mg/L，復(fù)查頭顱MRI提示小腦齒狀核、雙側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)海馬、雙側(cè)頂葉見(jiàn)多發(fā)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶成環(huán)形，增強(qiáng)后病灶呈輕中度環(huán)形強(qiáng)化，病灶周?chē)休p度水腫，考慮寄生蟲(chóng)性腦膿腫可能。之后患兒意識(shí)不清，雙瞳孔對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力增高。因病情危重再次轉(zhuǎn)回我院重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)回當(dāng)晚，患兒出現(xiàn)反復(fù)抽搐，伴氧飽和度下降，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，立即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，加用白蛋白、速尿降顱壓及頭部亞低溫等治療。次日，患兒深昏迷，伴高熱，自主呼吸消失，深淺反射消失，雙瞳孔散大固定，尿量增多，血鈉、血糖增高，氣管插管內(nèi)有血性分泌物吸出，呼吸機(jī)參數(shù)逐步升高。與家屬充分溝通后，家屬考慮預(yù)后差，放棄治療自動(dòng)出院。最后診斷：腦曼氏裂頭蚴病伴腦疝；吸入性肺炎（曼氏裂頭蚴?。荒缢?。

討論 曼氏裂頭蚴是曼氏迭宮絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)，可移行并寄生于人體組織，稱(chēng)為曼氏裂頭蚴病。該病傳染源主要是貓狗，第一中間宿主是劍水蚤，第二中間宿主是蛙，轉(zhuǎn)續(xù)宿主是蛇、鳥(niǎo)、豬等，人可以作為第二中間宿主、轉(zhuǎn)續(xù)宿主或終宿主[3]。曼氏裂頭蚴病感染途徑主要有以下幾種方式：（1）用生蛙肉敷于傷口或膿腫處，蛙肉內(nèi)的裂頭蚴經(jīng)傷口或正常皮膚黏膜侵入人體；（2）吞食生的或未熟的豬肉、蛙肉、蛇肉等，裂頭蚴穿過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔并移行至其他組織；（3）飲生水或游泳時(shí)吞入帶有裂頭蚴的劍水蚤引起感染；（4）經(jīng)母體胎盤(pán)感染胎兒[3-4]。本例由于溺水時(shí)吸入帶有裂頭蚴的劍水蚤后引起感染。

曼氏裂頭蚴病潛伏期長(zhǎng)短不一，與感染方式有關(guān)，局部侵入者潛伏期較短，一般為6～12d；經(jīng)消化道感染者潛伏期較長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年[5]。曼氏裂頭蚴有很強(qiáng)的活動(dòng)力和生存能力，切斷的裂頭蚴仍可沿體前部再生，移行至身體各部[6]，在移行和寄生過(guò)程中引起局部炎癥反應(yīng)、嗜酸性肉芽腫，臨床癥狀及危害程度視裂頭蚴移行經(jīng)過(guò)和寄生的部位而定。常見(jiàn)的寄生組織有眼、皮下、口腔頜面部、腦部，而內(nèi)臟少見(jiàn)[3]。本例由于溺水時(shí)大量水進(jìn)入呼吸道及消化道，裂頭蚴經(jīng)肺泡毛細(xì)血管及腸壁迅速吸收至血液循環(huán)，隨血流播散至全身各臟器，故潛伏期短，溺水后11d血清曼氏裂頭蚴抗體即呈陽(yáng)性。本病例2次血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞均為0，考慮也與疾病時(shí)間過(guò)短相關(guān)。

圖1 患兒入院第5天的胸部X線(xiàn)

圖2 患兒入院第5天的胸部CT

圖3 患兒入院第5天的腹部CT

圖4 患兒入院第6天的頭顱MRI

本例經(jīng)初步搶救病情穩(wěn)定后，首先表現(xiàn)為吸入性肺炎癥狀，有發(fā)熱、咳嗽、氣促，數(shù)天后突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛、抽搐、昏迷，繼而出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，自主呼吸消失。其頭顱MRI表現(xiàn)符合腦裂頭蚴病MRI病灶的特點(diǎn)，多為環(huán)、套環(huán)或不規(guī)則纏繞狀增強(qiáng)灶[7-8]。但本例沒(méi)有“繩結(jié)狀”強(qiáng)化灶的特點(diǎn)，可能與血行播散，顱內(nèi)病灶形成時(shí)間短，裂頭蚴尚未在腦組織內(nèi)移行有關(guān)。本例肺部CT表現(xiàn)為兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)狀斑片狀密度增高影，伴多發(fā)小囊腫病灶，為裂頭蚴由肺泡毛細(xì)血管侵入肺間質(zhì)形成的肉芽腫囊包，與肺部真菌感染病灶較為相似，故本例亦應(yīng)用抗真菌藥物。血清或腦脊液的免疫學(xué)檢測(cè)是本病的重要診斷依據(jù)[9]，結(jié)合本例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及頭顱及胸部影像特點(diǎn)，尤其是其血清曼氏裂頭蚴循環(huán)抗體陽(yáng)性，故臨床診斷腦曼氏裂頭蚴病、吸入性肺炎（曼氏裂頭蚴病），符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出的診斷該病的依據(jù)[1，10-11]。國(guó)內(nèi)外多見(jiàn)腦裂頭蚴病影像學(xué)報(bào)道及病例報(bào)道，但未見(jiàn)肺裂頭蚴病的影像學(xué)及病例報(bào)道。本例溺水后短期內(nèi)引起腦及肺部同時(shí)受累，且病灶廣泛，實(shí)屬罕見(jiàn)。

對(duì)于曼氏裂頭蚴病，治療較為棘手，主要靠手術(shù)摘除，手術(shù)中應(yīng)注意務(wù)必將蟲(chóng)體（尤其是頭部）取干凈，這樣才能徹底根治[12]。不宜手術(shù)者，口服吡喹酮有效[13]，在保守驅(qū)蟲(chóng)治療時(shí)，應(yīng)注意蟲(chóng)體裂解加重炎癥反應(yīng)可能。由于本例顱內(nèi)及肺內(nèi)病灶多，病情進(jìn)展快，無(wú)手術(shù)指征，故采用內(nèi)科治療。本病例給我們的啟示是，在曼氏裂頭蚴病高發(fā)區(qū)，對(duì)于溺水患兒，若影像學(xué)上出現(xiàn)多器官特征性環(huán)狀、套環(huán)或不規(guī)則纏繞狀增強(qiáng)灶，應(yīng)警惕本病可能，予相應(yīng)的檢查，并盡早抗寄生蟲(chóng)治療。特別當(dāng)腦部出現(xiàn)多發(fā)性病灶時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取綜合治療，避免腦疝的發(fā)生。