盧榮標(biāo) 蘇向陽(yáng) 姚婷婷 李美榮 李惠珠 葉翠芬 賴維

510630廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科（盧榮標(biāo)、蘇向陽(yáng)、李美榮、李惠珠、葉翠芬、賴維）；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科（姚婷婷）

誘導(dǎo)性蕁麻疹有特定誘發(fā)因素，根據(jù)誘發(fā)因素不同，又分為人工性蕁麻疹（皮膚劃痕癥）、冷接觸性蕁麻疹、遲發(fā)壓力性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、振動(dòng)性血管性水腫、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹、水源性蕁麻疹。2016年Magerl等［1］提出誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)（定性）和閾值測(cè)試（定量）的規(guī)范方案。本研究通過(guò)分析中國(guó)南方地區(qū)誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率及分布情況，探討其在慢性蕁麻疹病因診斷中的意義。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2016年1月至2017年12月，在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科蕁麻疹專(zhuān)科，按2014年歐洲變應(yīng)性反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）/全球變態(tài)反應(yīng)和哮喘歐洲協(xié)作組（GA2LEN）/歐洲皮膚病學(xué)論壇（EDF）/世界過(guò)敏組織（WAO）聯(lián)合制定的蕁麻疹指南［2］初步診斷疑似誘導(dǎo)性蕁麻疹患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞6歲；②符合慢性蕁麻疹診斷；③自覺(jué)風(fēng)團(tuán)發(fā)作與劃痕、受壓、冷、熱、日光、震動(dòng)、膽堿能（運(yùn)動(dòng)、食用辛辣食品、情緒激動(dòng)）、接觸水相關(guān)；④完成詳細(xì)的慢性蕁麻疹相關(guān)病史調(diào)查、體檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有過(guò)敏性休克病史；②孕期或哺乳期婦女。在就診的436例患者中，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的患者127例，男54例，女73例，年齡（29.13±10.46）歲。

2.試驗(yàn)方法：參考文獻(xiàn)［1?2］并結(jié)合臨床實(shí)際條件，進(jìn)行遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)（遲發(fā)壓力性蕁麻疹）、皮膚劃痕試驗(yàn)（人工性蕁麻疹）、振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)（振動(dòng)性血管性水腫）、冰塊激發(fā)試驗(yàn)（冷接觸性蕁麻疹）、熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)（熱接觸性蕁麻疹）、水激發(fā)試驗(yàn)（水源性蕁麻疹）6項(xiàng)檢查。激發(fā)試驗(yàn)固定由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師執(zhí)行。如有服用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物的患者，需相應(yīng)停藥7或3 d后方能進(jìn)行試驗(yàn)。試驗(yàn)前受試部位無(wú)風(fēng)團(tuán)。

（1）遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)：前臂上用血壓計(jì)系2 kg重量的沙袋，將血壓計(jì)加壓到100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）保持1 min，移去血壓計(jì)及重物后分別于30 min和6 h后觀察，受壓部位出現(xiàn)紅斑和水腫為陽(yáng)性。

（2）皮膚劃痕試驗(yàn)：使用鈍器在前臂輕壓劃過(guò)，分別于5、10 min后觀察，劃痕部位出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)為陽(yáng)性。

（3）振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)：振動(dòng)器振動(dòng)皮膚5 min，停止振動(dòng)后10 min觀察，振動(dòng)部位出現(xiàn)紅斑和水腫為陽(yáng)性。遲發(fā)型振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)在受振動(dòng)后4～6 h觀察結(jié)果。

（4）冰塊激發(fā)試驗(yàn)：將冰塊置于薄的塑料袋中，放在患者前臂屈側(cè)5 min，移去冰塊后10 min評(píng)估反應(yīng)，接觸部位出現(xiàn)紅斑和水腫為陽(yáng)性。延遲冰塊激發(fā)試驗(yàn)：延遲觀察至24、48 h。

（5）熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)：用裝有45℃熱水的玻璃管接觸前臂5 min，移去熱水10 min后觀察，接觸部位出現(xiàn)紅斑和水腫為陽(yáng)性。

（6）水激發(fā)試驗(yàn)：前臂用室溫（約25℃）水濕敷20 min，濕敷部位出現(xiàn)紅斑和水腫為陽(yáng)性。

3.統(tǒng)計(jì)分析：各組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)（雙側(cè)檢驗(yàn)），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有數(shù)據(jù)均由IBM SPSS Statistics V22.0.0軟件處理。

二、結(jié)果

1.誘導(dǎo)性蕁麻疹試驗(yàn)結(jié)果：127例臨床可疑誘導(dǎo)性蕁麻疹患者中，≥1種試驗(yàn)陽(yáng)性106例，占83.46%。其中，皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性率最高，達(dá)79.53%（101例），熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)為22.05%（28例），冰塊激發(fā)試驗(yàn)為9.45%（12例），遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)為6.30%（8例），振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)為4.72%（6例），水激發(fā)試驗(yàn)為2.36%（3例）。女性患者熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率顯著高于男性（χ2=4.301，P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床可疑誘導(dǎo)性蕁麻疹不同性別患者6種激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果［例（%）］

2.5種非皮膚劃痕試驗(yàn)與皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性的關(guān)系：遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)（8例）、振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)（6例）、水激發(fā)試驗(yàn)（3例）陽(yáng)性的患者皮膚劃痕試驗(yàn)均陽(yáng)性；12例冰塊激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中，11例皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性；28例熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中，26例皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.2種及以上非皮膚劃痕試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性的情況：由于皮膚劃痕試驗(yàn)的非特異性較高，故在2種及以上誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性的分析中除外皮膚劃痕試驗(yàn)。127例誘導(dǎo)性蕁麻疹患者，5種非皮膚劃痕誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)中1種及以上陽(yáng)性48例（37.79%），2種同時(shí)陽(yáng)性9例（18.75%），其中遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)合并熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)4例，合并振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)、冰塊激發(fā)試驗(yàn)、水激發(fā)試驗(yàn)各1例；冰塊激發(fā)試驗(yàn)合并熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)2例。1例女性患者遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)、振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)、熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)、水激發(fā)試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性。

三、討論

病因診斷及治療是慢性蕁麻疹所面臨的最為重要的兩個(gè)臨床問(wèn)題。近年研究發(fā)現(xiàn)［2?3］，變應(yīng)原可能并不是慢性蕁麻疹的主要病因，各種誘導(dǎo)性激發(fā)因素在慢性蕁麻疹中有更重要的作用。目前，國(guó)外對(duì)慢性蕁麻疹患者進(jìn)行全面誘導(dǎo)性蕁麻疹試驗(yàn)的報(bào)道非常少，且檢索“中國(guó)知網(wǎng)”和“萬(wàn)方數(shù)據(jù)”數(shù)據(jù)庫(kù)，截至2018年7月國(guó)內(nèi)亦未見(jiàn)類(lèi)似研究。國(guó)內(nèi)外慢性蕁麻疹指南［2?3］不建議對(duì)患者進(jìn)行過(guò)多的實(shí)驗(yàn)室檢查，不建議常規(guī)進(jìn)行變應(yīng)原篩查及誘導(dǎo)性蕁麻疹試驗(yàn)檢查，而是建議首先通過(guò)詳細(xì)的病史資料及體檢，初步對(duì)慢性蕁麻疹進(jìn)行分類(lèi)診斷（自發(fā)性和誘導(dǎo)性）以及病因、誘因的初步評(píng)估，再進(jìn)行有效的針對(duì)性檢查。我們通過(guò)這樣的方法篩查出可疑誘導(dǎo)性蕁麻疹127例，誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性患者比例高達(dá)83.46%。慢性蕁麻疹患者通過(guò)誘導(dǎo)性蕁麻疹試驗(yàn)明確冷、熱、壓力、振動(dòng)、水源性等特定的誘發(fā)因素后，可針對(duì)性地避免誘發(fā)因素，更可以采取適當(dāng)脫敏治療方法，如冷熱適應(yīng)、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)等［4?5］，配合部分針對(duì)性藥物（如使用酮替芬治療人工性蕁麻疹等［2］），從而有效治療。

本試驗(yàn)中，誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)以皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性率最高（79.53%），熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)（22.05%）和冷接觸性蕁麻疹（9.45%）也較為常見(jiàn)，而國(guó)外（歐美）報(bào)道皮膚劃痕試驗(yàn)（40.7% ～ 77.5%）［6?7］、遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)（37%）［8］和冷接觸性蕁麻疹（33.8%）［9］更為常見(jiàn)，熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)罕見(jiàn)［1］，這可能與中國(guó)南方地區(qū)以亞熱帶的地理環(huán)境為主而國(guó)外報(bào)道以亞寒帶地區(qū)為主有關(guān)，也可能與中國(guó)人群遺傳特性有關(guān)，具體機(jī)制需要進(jìn)一步大規(guī)模人群調(diào)查及遺傳性研究確定。女性患者熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率較男性患者高。

5種非皮膚劃痕試驗(yàn)同時(shí)伴皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性比例較高，可見(jiàn)皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性并不能完全作為慢性蕁麻疹病因或誘因?qū)ふ业慕K點(diǎn)，很可能同時(shí)存在其他更為重要的病因或誘發(fā)因素［10］。我們發(fā)現(xiàn)，2種非皮膚劃痕試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性的患者也有相當(dāng)高的比例（18.75%），國(guó)外也有類(lèi)似報(bào)道［11?12］，但沒(méi)有多種誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)同時(shí)篩查的報(bào)道。多種誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性說(shuō)明誘導(dǎo)性蕁麻疹的誘發(fā)因素復(fù)雜多樣，與既往觀點(diǎn)不同，我們認(rèn)為誘導(dǎo)性蕁麻疹評(píng)估時(shí)需要進(jìn)行全面的篩查，而不僅僅是單一項(xiàng)目的檢查。值得注意的是，遲發(fā)壓力性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)、皮膚劃痕試驗(yàn)、振動(dòng)性血管性水腫激發(fā)試驗(yàn)與壓力或振動(dòng)相關(guān)，代表明確區(qū)分的不同誘發(fā)因素，但極少情況下也可以同時(shí)出現(xiàn)于同一例患者。此外，冰塊激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和熱接觸性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性也可以出現(xiàn)于同一例患者，國(guó)外有類(lèi)似報(bào)道［12?14］，原因仍不清楚，需要進(jìn)一步深入研究。

由于條件所限，本試驗(yàn)未采用國(guó)際上較為先進(jìn)、精確度較高的儀器，但試驗(yàn)由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照試驗(yàn)流程進(jìn)行定性檢測(cè)，結(jié)果具有較高可靠性。

綜上，誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)是慢性蕁麻疹病因診斷不可忽略的重要組成部分，誘導(dǎo)性蕁麻疹激發(fā)試驗(yàn)的推廣對(duì)慢性蕁麻疹的管理、規(guī)范治療有重要的意義。