姚蕾 于艷 郎悅 李珊山

130021長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科

患者女，36歲，因全身皮膚毛囊性丘疹伴瘙癢14年，頭皮反復(fù)破潰伴毛發(fā)脫落10年，加重1個月于2016年2月入院。患者于14年前無明顯誘因于頭面部及軀干皮膚出現(xiàn)米粒大小暗紅色毛囊性丘疹，伴瘙癢，皮疹漸增多并累及四肢，部分丘疹融合成片，自行口服“消炎藥物”未見好轉(zhuǎn)。10年前染發(fā)后頭皮出現(xiàn)紅斑、破潰及滲出，頭皮破潰反復(fù)發(fā)作，愈合后不留瘢痕，伴有脫發(fā)。曾就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院應(yīng)用中藥治療，但效果不佳。4年前因外用“中藥”后頭面部腫脹、破潰，于長春市某醫(yī)院行皮膚病理檢查，病理報告未給予明確診斷，結(jié)合臨床診斷為毛囊角化病，予肌內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液、口服阿維A 20 mg/d等藥物治療后，皮疹有所好轉(zhuǎn)。1個月后頭皮再次出現(xiàn)破潰，頭發(fā)及眉毛全部脫落?；颊咦孕型Ｓ冒⒕SA等藥物，間斷應(yīng)用偏方、中藥等治療，皮損時輕時重。來就診前1個月無明顯誘因皮損突然加重，頭皮彌漫破潰、糜爛、滲出，軀干及四肢皮損融合成紅色斑塊，散在糜爛及結(jié)痂，伴活動困難，為進一步診治入院。

體檢：左側(cè)肋下可觸及脾臟腫大，雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)枚淋巴結(jié)，無觸痛及壓痛。皮膚科檢查：頭面部彌漫紅斑、糜爛及滲出，表面覆蓋黃色油膩藥痂（圖1A），額部及眉間可見2枚蠶豆大小圓形腫塊，觸之較韌。軀干及四肢彌漫分布鱗屑性、暗紅色浸潤性斑片，散在破潰，可見膿性滲出、糜爛及血痂（圖1B）。頸部、軀干及四肢可見密集分布暗紅色至暗褐色粟粒大小毛囊性丘疹，融合成片，表面覆以蠟樣鱗屑。全身毛發(fā)脫落。

實驗室檢查：血常規(guī)白細胞5.81×109/L，中性粒細胞0.89，血紅蛋白85 g/L；白蛋白29 g/L；紅細胞沉降率120 mm/1 h；尿常規(guī)、肝腎功能、自身免疫指標(biāo)檢測等未見異常。皮膚滲出物行細菌及真菌培養(yǎng)、鑒定，金黃色葡萄球菌陽性。骨髓組織病理示缺鐵性貧血。外周血涂片未見Sézary細胞。肺部及腹部CT示，縱隔、腋窩、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大；脾顯著增大；腹腔內(nèi)及腹膜后、雙側(cè)腹股溝多個淋巴結(jié)，部分稍大。上肢皮損組織病理：表皮萎縮變薄，淋巴細胞親表皮及毛囊，真皮內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤，細胞具有異形性，可見Pautrier微膿腫（圖2）。免疫組化：CD3、CD4、CD5陽性，CD8、CD20散在陽性，CD56、CD30陰性，Ki67＞30%，CD4與CD8細胞比值＞10∶1；免疫熒光及黏蛋白染色陰性。額部腫物組織病理：表皮萎縮變薄，淋巴細胞親表皮，真皮內(nèi)見淋巴細胞及組織樣大細胞浸潤（圖3A）；免疫組化：CD3、CD4、CD5、CD43、CD30陽性，CD68散在陽性，CD20、CD79a陰性，細胞角蛋白陰性；CD30陽性細胞比例約50%（圖3B）。TCR基因重排發(fā)現(xiàn)TCRβ鏈及TCRγ鏈基因重排克隆。建議患者行腫大淋巴結(jié)活檢及脾臟活檢，但患者拒絕。

圖1 親毛囊性蕈樣肉芽腫患者臨床表現(xiàn) 1A：頭面部彌漫紅斑、糜爛及滲出，表面覆蓋黃色油膩藥痂；1B：下肢密集分布暗紅色至暗褐色粟粒大小毛囊性丘疹，融合成片，散在破潰；1C、1D：治療2周后皮膚糜爛及滲出明顯好轉(zhuǎn)，頭皮可見暗紅斑及散在結(jié)痂，四肢散在紅色毛囊性丘疹

圖2 患者前臂皮損組織病理 2A：表皮變薄，淋巴細胞親表皮及毛囊，真皮內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤，細胞具有異形性（HE×200）；2B：可見Pautrier微膿腫（HE×400）

圖3 患者額部腫物組織病理與免疫組化 3A：真皮內(nèi)可見淋巴細胞及組織樣大細胞浸潤（HE×200）；3B：CD30陽性細胞約50%（免疫組化×200）

診斷：親毛囊性蕈樣肉芽腫（folliculotropic mycosis fungoides，F(xiàn)MF）伴CD30陽性大細胞轉(zhuǎn)化。

治療：根據(jù)藥物敏感實驗給予靜脈滴注莫西沙星0.4 g/d，隔日肌內(nèi)注射1次300萬IU干擾素α?2b，口服阿維A膠囊30 mg/d，靜脈滴注甲氨蝶呤每周7.5 mg，治療2周后皮膚破潰及滲出明顯好轉(zhuǎn)，紅斑部分消退（圖1C、1D）。但患者因故放棄繼續(xù)治療。

討論 FMF是蕈樣肉芽腫的一種亞型，病理特征為非典型T淋巴細胞浸潤毛囊上皮［1］。早期臨床表現(xiàn)多為累及頭頸部的毛囊性丘疹、痤瘡樣丘疹、結(jié)節(jié)等，可合并斑禿；晚期可表現(xiàn)為浸潤性斑塊及腫瘤等［2］。FMF早期皮損表現(xiàn)無特異性，臨床易誤診為濕疹和毛囊角化病等。本例患者4年前雖行皮膚組織病理檢查，但未能明確診斷，結(jié)合臨床誤診為“毛囊角化病”?；颊弑敬尉驮\時出現(xiàn)了累及范圍較廣泛的、以糜爛滲出為主的特殊表現(xiàn)，考慮與其病程長而未能得到有效治療，以及自行濫用外用藥物有關(guān)。目前尚未見到類似該患者表現(xiàn)的FMF報道。研究顯示，影響FMF預(yù)后的因素包括確診時的病期及年齡、是否合并大細胞轉(zhuǎn)化以及白細胞總數(shù)是否增高［3］。早期FMF患者接受皮膚靶向治療即可得到很好的療效與預(yù)后［4］。因此早期診斷FMF并及時給予有效治療尤為重要。

志謝 北京大學(xué)第一醫(yī)院涂平教授對本例患者進行病理會診