經(jīng)胸大肌外下方前鋸肌筋膜切口在硅凝膠假體乳房再造中的應(yīng)用

楊清默，陳文霖，陳雙龍，黃于凡，梁婧，楊巧鷺，歐陽忠

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 乳腺外科，福建 廈門 361003）

硅凝膠乳房假體自1963年開始應(yīng)用于乳房美容整形手術(shù)，其一直是乳房美容和乳腺癌根治術(shù)后乳房重建使用最廣泛的生物材料[1]。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，特別是中青年女性的發(fā)病率較高[2]，對術(shù)后乳房再造有強烈需求。乳房重建可顯著提高患者的生活質(zhì)量，患者的外形滿意度、社會心理健康狀況、性生活等[3-4]。乳房再造主要由乳房假體及自體組織兩類組成[5]。硅凝膠乳房假體以其操作簡單，無需供區(qū)損傷的優(yōu)勢逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞，應(yīng)用比例在不斷提高。硅凝膠乳房假體一般是放置于胸大肌后方，胸大小肌之間，需要在胸大肌上取一個切口來置入假體。作者應(yīng)用胸大肌外下方前鋸肌筋膜切口來完成該手術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2015年1月在我院行乳腺切除加假體植入乳房再造的乳腺癌患者124例，均為女性。年齡26～67歲，平均（46.74±9.24）歲；TNM分期：I期31例，IIA期50例，IIB期39例，IIIA期4例；傳統(tǒng)的改良根治術(shù)（MRO）23例，保留皮膚的全乳切除術(shù)（SSM）22例，保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)（NSM）79例。術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌84例，浸潤性小葉癌14例，導(dǎo)管內(nèi)癌12例，黏液癌5例，化生性5癌，乳頭濕疹樣癌2例，髓樣癌2例。腋下淋巴結(jié)陰性者99例，21例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＜4枚，4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚。其他臨床病理資料見表1，各術(shù)式TNM分期分布詳見表2。

表1 各術(shù)式患者臨床病理資料Table1 Clinicopathological data of patients undergoing different surgical procedures

表2 各術(shù)式患者的TNM分期分布（n）Table2 Distribution of TNM stages of the patients undergoing different surgical procedures (n)

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計 選擇合適的假體大小是假體植入乳房重建的關(guān)鍵與難點。絕大部分的患者是單側(cè)乳房重建，而不是像隆胸那樣雙側(cè)植入假體，因此與健側(cè)乳房體積及外形接近是乳房重建的主要考慮因素。假體的幾個主要參數(shù)分別是底盤直徑、凸度，如果是解剖型假體除了底盤直徑還有上下徑。底盤直徑的確定可以使用游標卡尺測量乳頭水平胸骨旁線到腋前線的直線距離，再減去乳房內(nèi)外側(cè)的皮膚厚度。凸度即測量乳房基底到乳頭高度。乳房上下徑的測量方式跟測量底盤的方式類似，即測量下皺襞到乳房上緣的直線距離再減去乳房上下方的皮膚厚度。測量了乳房的幾個徑線后再去對照假體公司的型號表來選擇合適的假體。

1.2.2 手術(shù)過程 根據(jù)腫瘤累及情況，術(shù)中剝離乳頭后的大導(dǎo)管，切緣行術(shù)中冷凍檢查來確認乳頭是否腫瘤侵犯，如果切緣陽性，就考慮行SSM；如果切緣陰性，則考慮行NSM。同側(cè)腋窩如果術(shù)前檢查考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行腋窩淋巴結(jié)清掃。如果同側(cè)腋窩術(shù)前檢查陰性則根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢情況。前哨淋巴結(jié)冷凍快速病理陽性就行腋窩淋巴結(jié)清掃。冷凍快速病理陰性則不行腋窩淋巴結(jié)清掃常規(guī)切除整個乳腺組織，包括胸大肌表面筋膜，特別注意前鋸肌表面的筋膜保留完整（圖1A）。從前鋸肌筋膜表面距離胸大肌外下部大約1～2 cm處取平行胸大肌肌纖維切口（圖1B），約4～5 cm，分別向內(nèi)外上下4個方向分離假體囊袋（圖1C-D）。其中，向上為胸大小肌疏松間隙，容易分離。內(nèi)側(cè)分離至胸骨旁距離前正中線大約1 cm左右，特別注意該處胸廓內(nèi)動脈的穿支容易出血。向下分離至乳房下皺襞以下1～2 cm。向外分離前鋸肌表面筋膜，注意不要撕裂筋膜。并使囊袋內(nèi)外上下邊界接洽、圓潤（圖1E）。將術(shù)前準備好的乳房假體置入囊袋中，關(guān)閉胸大肌外下部前鋸肌筋膜切口（圖1F）。放置引流，關(guān)閉皮膚切口。該切口從前鋸肌筋膜進入，距離胸大肌胸壁附著點距離較近，可以直視下游離胸大肌的胸壁附著點，避免盲目操作，減少損傷，縫合時該部分的筋膜組織也較為堅韌，不用擔(dān)心縫線切割。如果關(guān)閉囊袋切口時張力較大造成筋膜撕裂，可多游離前鋸肌筋膜與側(cè)胸壁的交接處，來獲得較好的假體側(cè)面組織覆蓋。

圖1 術(shù)中照片 A：保留前鋸肌筋膜；B：前鋸肌筋膜切口；C：向外側(cè)游離前鋸肌筋膜；D：向內(nèi)側(cè)游離胸大??；E：形成容納假體的囊袋；F：關(guān)閉前鋸肌筋膜切口Figure1 Intraoperative views A: Preserving the fascia over the serratus anterior muscle; B: Incision of the fascia over the serratus anterior muscle; C: Lateral dissociation of the fascia over the serratus anterior muscle; D: Medial dissociation of the pectoralis major muscle;E: Creating a pouch for containing the prosthesis; F: Closing the incision of the fascia

1.2.3 術(shù)后處理 胸帶適度包扎傷口，特別是假體上級和外側(cè)，防止假體移位。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h。術(shù)后視引流液的量及性質(zhì)，引流液少于20 mL/d時逐漸拔除引流管。1～2周后假體已經(jīng)固定，即可以解除包扎。傷口愈合后即可開始化療、放療等后續(xù)治療。

1.2.4 再造后乳房形態(tài)評價標準 再造后乳房形態(tài)評價分為3級：⑴ 優(yōu)良。再造乳房與健側(cè)乳房乳房形態(tài)大小相似，位置對稱，手感好，患者滿意。⑵ 中等。再造乳房與健側(cè)乳房位置形態(tài)大小基本一致，著裝后形態(tài)大小無差別，手感較好，患者比較滿意。⑶ 差。再造乳房與健側(cè)乳房位置形態(tài)大小不對稱，著裝后差別明顯，手感差，患者不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間為65～120 min，平均（83.62±14.18）min；術(shù)中出血量為45～105 mL，平均（78.14±17.47）mL；術(shù)后引流管拔除時間為3～5 d。手術(shù)成功124例均成功。再造乳房的外形良好，外觀評價“優(yōu)良”率為82.25%（102/124）。

2.2 并發(fā)癥及處理

術(shù)后血清腫7例，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后切口愈合不佳，傷口裂開5例，經(jīng)抗炎，換藥，再次縫合后好轉(zhuǎn)。無假體取出患者。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪22～50個月，隨訪率92.7%，失訪9例，失訪前均無瘤生存。骨轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，無局部復(fù)發(fā)患者，生存曲線見圖2。其中MRO組肝轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例；SSM組骨轉(zhuǎn)移1例；NSM組肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移3例。

圖2 無病生存曲線Figure2 Disease free survival curves

3 討 論

硅膠乳房假體自1963年開始應(yīng)用于乳房美容整形手術(shù)，其一直是乳房美容和乳腺癌根治術(shù)后乳房重建使用最廣泛的生物材料。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，特別是中青年女性的發(fā)病率較高，對術(shù)后乳房再造有強烈需求。乳房再造主要由乳房假體及自體組織兩類組成。自體組織又分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣兩種，可來源于腹部[6-7]、背部[8]、臀部[9]等，包括橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等。自體組織的乳房重建技術(shù)可根據(jù)患者自身乳房形態(tài)塑形乳房，術(shù)后效果持久，外形逼真，形態(tài)較好，下垂感好。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對技術(shù)要求高，特別是游離皮瓣[10]。雖然硅凝膠乳房假體有其獨特的并發(fā)癥，如包膜攣縮[11]，假體排異[12]，甚至是假體相關(guān)的淋巴瘤等[13]，但硅凝膠乳房假體以其操作簡單，無需供區(qū)損傷的優(yōu)勢還是逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞[14]，應(yīng)用比例在不斷提高[15]。

從腫瘤學(xué)上來看，目前認為重建并不會影響乳腺癌綜合治療的開展和效果[16-17]，因此大部分乳腺癌患者只要有重建的意愿，均可行乳房重建，但IV期乳腺癌及其他分期較晚、容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌如炎性乳癌除外。

硅凝膠乳房假體通常放置于胸大肌后方，胸大小肌之間形成的囊袋中，需要在胸大肌上取一個切口。目前該切口的入路主要有3種：⑴ 胸大肌上部外側(cè)緣切口。大約相當于前哨淋巴結(jié)水平胸大肌外側(cè)緣，切口容易定位及分離。分離胸大小肌間隙時最重要的是乳房下皺襞，胸大肌的胸壁附著點。但該切口距離胸大肌的胸壁附著點距離遠，在游離下半部分胸大肌時無法直視下電刀分離，需要借助手指鈍性分離，往往出血較多，難以止血。同時由于是鈍性分離，胸大肌外下部跟前鋸肌筋膜的交匯部分也容易撕裂，造成假體覆蓋不足。⑵ 胸大肌中央切口。順胸大肌肌纖維方向放射狀剖開胸大肌，切口位于胸大肌中央，距離乳房四周的距離都不遠，可較為容易的在直視下分離胸大小肌間隙，易止血，分離容易到位。但缺點是放入假體后，如果胸大肌張力較大，關(guān)閉該切口時縫線容易割斷胸大肌肌纖維，造成假體覆蓋不足，需要保留較厚的胸大肌筋膜才能盡量避免該問題。但保留較厚的胸大肌筋膜是否會影響患者的乳腺癌治療效果目前仍有爭議[18]。⑶ 本文所采用的手術(shù)入路，胸大肌外下部前鋸肌筋膜切口。該切口從前鋸肌筋膜進入，雖然與胸大肌上部距離較遠，但胸大肌上部的胸大小肌間組織疏松，容易分離，出血很少。同時該切口距離胸大肌胸壁附著點距離較近，可以直視下游離胸大肌的胸壁附著點，減少出血及損傷，縫合關(guān)閉囊袋切口時該部分的筋膜組織也較為堅韌，不用擔(dān)心縫線切割，是較為理想的切口選擇。但該處筋膜較薄，術(shù)中切除乳腺時要注意保留，否則容易發(fā)生假體表面組織覆蓋量不足的問題。

胸大肌后方的假體植入也有其局限性，比如包膜攣縮的發(fā)生，或者健側(cè)是稍有下垂的乳房，單純的假體植入，不管是應(yīng)用哪種手術(shù)切口，都很難塑造出與健側(cè)對稱的下垂效果，術(shù)后外形不及自體組織乳房再造。部分學(xué)者[19-20]為了改善假體的覆蓋，把假體的上部用胸大肌覆蓋，下部和外側(cè)用胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜（或前鋸?。┘案雇庑奔〗钅そM織瓣覆蓋（即所謂的雙平面技術(shù)）。乳房補片如脫細胞真皮基質(zhì)（ADM）[21-22]或者鈦網(wǎng)補片[23]也可以用來彌補單純假體植入的局限性，提供假體表面的組織覆蓋，提高手術(shù)安全性及可操作性，改善術(shù)后乳房美學(xué)效果。甚至可以應(yīng)用補片覆蓋將假體直接放置于胸大肌前，取得不錯的效果[24-25]。但目前ADM或者鈦網(wǎng)補片價格較高限制了它們的應(yīng)用。

綜上所述，胸大肌外下方前鋸肌筋膜切口在硅凝膠假體乳房再造中可以提供一個安全可靠的手術(shù)入路，操作也較為簡便，適合推廣。