黃莎，王萃

腋臭是一種中青年常見的疾病，由腋窩皮下腺體作用并分泌大量氣化有機物質(zhì)產(chǎn)生特殊氣味為臨床表現(xiàn)。腋臭的治療主要有非手術和手術兩大類。非手術治療包括藥物類除臭劑、大汗腺激光灼傷[1]、A型肉毒毒素局部注射[2]等方法，均無法得到永久治愈。大汗腺切除術治療腋臭是目前最受認可的方式，包括早期的腋下皮膚全層切除到后來的保留真皮下血管網(wǎng)的頂泌汗腺切除術。早期腋下皮膚全層切除術因給患者帶來不可逆的腋下皮膚瘢痕而逐漸淘汰，保留真皮下血管網(wǎng)的大汗腺切除術式依然存在皮膚壞死、皮下血腫、切口愈合緩慢、術后恢復時間長等問題。微創(chuàng)改良脂肪抽吸技術治療腋臭具有皮膚壞死率低、術后恢復快、切口小、無需縫合及瘢痕小等優(yōu)勢，但該術式的復發(fā)率一直存在爭議。本研究探討該兩種方法在腋臭患者中的臨床應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集樹蘭（杭州）醫(yī)院和浙江大學附屬第一醫(yī)院2012年5月至 2017年5月腋臭患者157例。入選患者經(jīng)臨床查體確診為雙側(cè)腋臭且自愿參加此臨床試驗；排除曾接受過腋臭外科治療、激光治療及腋下區(qū)域有瘢痕的者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，62例（124側(cè)）行微創(chuàng)改良抽吸術（實驗組），95例（190側(cè)）行小切口大汗腺切除術（對照組）。實驗組男5例，女57例；年齡 22～ 34歲，平均（26.58±1.42）歲；對照組男26例，女性69例；年齡25～36歲，平均（27.54±1.02）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術在門診手術室完成，用記號筆標記術區(qū)后刮去腋毛。患者核對身份后，取仰臥位，去除遮蓋物，術側(cè)肩關節(jié)墊高外展，屈肘抱頭位，并充分暴露術區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾。實驗組采取腫脹麻醉法。將腫脹液（0.9%氯化鈉注射液500 m l+5%碳酸氫鈉10 m l+1∶1 000腎上腺素0.5 m l+2%利多卡因10 m l）150～200m l/側(cè)皮下注射術區(qū)，范圍超過標記線外緣1cm，致皮膚蒼白腫脹變成橘皮樣。腫脹麻醉達成后，沿切口標記處切開皮膚約0.2 cm，用銳抽吸針進行皮下扇形潛行分離，范圍為術前標記的整個腋毛區(qū)。隨后將抽吸管一頭連于負壓吸引器，調(diào)節(jié)負壓為 1.875 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。整個抽吸過程分為兩階段，共計約15m in/側(cè)。第一階段為“手壓式”抽吸，在真皮層與皮下脂肪層之間抽吸，并形成潛行多隧道腔隙；第二階段為“提捏式”抽吸，用左手食指和大拇指提捏術區(qū)皮膚并包繞抽吸管，同時邊旋轉(zhuǎn)抽吸管邊對該區(qū)域進行“地毯式”270°抽吸。完成此過程后，評估術區(qū)皮膚厚度，判斷標準為能透過皮膚看到其下抽吸管的金屬光澤及抽吸管側(cè)孔形狀。用0.9%氯化鈉注射液對術區(qū)灌注沖洗除去游離的脂肪顆粒及大汗腺組織。切口無需縫合，整個術區(qū)凡士林紗條及大棉墊適度加壓包扎。對側(cè)同法操作。術畢患者穿上醫(yī)用彈力腋套，用以腋部加壓及固定敷料，一周內(nèi)禁止摘除。同時宣教患者術后1周內(nèi)禁止洗澡，肩關節(jié)制動。

對照組采取局部麻醉法。將局麻液（0.9%氯化鈉注射液20 m l+1∶100 000腎上腺素+2%利多卡因10 m l）15 m l/側(cè)注射于術區(qū)皮下。局麻達成后，沿術前標記切開皮膚3～4 cm，用剪刀進行皮下分離，形成皮瓣。用左手食指和中指協(xié)助掀起皮瓣，修剪其表面的脂肪組織及大汗腺組織，直至看到白色的顆粒狀組織，質(zhì)地柔韌，位于真皮下及皮下脂肪層之間，與皮下脂肪易于鑒別。修剪時盡量保留真皮下血管網(wǎng)的完整性。徹底止血后0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，皮內(nèi)6-0尼龍線連續(xù)縫合切口。對側(cè)同法操作。術區(qū)用紗布條彈力繃帶加壓包扎，7 d后拆除告知患者術后一周內(nèi)禁止洗澡，肩關節(jié)制動。

1.4 觀察指標 均進行術后門診隨訪，時間為術后3、6、9及12個月。患者就診當天不清洗腋部，將棉棒插入患者腋下，10 min后由醫(yī)生和護士雙人共同確定氣味程度，棉棒上幾乎沒有氣味為完全治愈，距離棉棒15 cm內(nèi)可聞到氣味為輕度復發(fā)，距離棉棒30 cm內(nèi)可聞到氣味為中度復發(fā)，距離棉棒30 cm外都可聞到氣味為重度復發(fā)，輕中重度復發(fā)均視為腋臭復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術均成功，經(jīng)1年隨訪，兩組異味復發(fā)率、皮下血腫、積液例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（2≤0.967，均P＞ 0.05）；兩組術后皮膚壞死、疤痕外觀滿意度及手術滿意度差異均有統(tǒng)計學意義（2≥7.868，均P＜0.05）；實驗組術后出現(xiàn)輕中度水泡3例，面積小于5 cm2，經(jīng)1周換藥后痊愈，其中1例術后有不滿意瘢痕直徑約4mm；對照組2例出現(xiàn)皮下血腫，14例出現(xiàn)皮膚壞死，面積均小于10cm2，有32例遺留有不滿意瘢痕，平均直徑3.78cm。

3 討論

腋臭的治療方法在臨床上較多，目前公認的最有效且持久的首選治療方式仍是手術。小切口大汗腺切除術選用腋皺襞橫行切口，切除皮下脂肪、汗腺及毛囊組織，部分存在腋毛區(qū)范圍較大者，無法將皮下組織徹底翻轉(zhuǎn)于直視下操作；術后極少數(shù)患者在腋毛周邊區(qū)仍有部分大汗腺殘留，是導致術后異味復發(fā)的主要原因。小切口大汗腺切除術在術后并發(fā)癥上一直難以完全避免。術中需將皮膚基底與皮下組織完全分離，掀起的皮瓣被修剪成全厚皮片（或帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣），在新生血管形成前僅靠基底的滲液維持皮膚血供，一旦有少量積液或血腫就易導致局部皮膚壞死。術中鹽酸腎上腺素的應用及術中止血不徹底可能導致術后反彈性出血，因加壓包扎時間較長，不能及時發(fā)現(xiàn)出血并及時處理也會導致術后血腫形成。

表1 兩組隨訪數(shù)據(jù)比較 例

微創(chuàng)改良抽吸法治療腋臭在術后異味復發(fā)率上仍存在爭議[3-5]。經(jīng)過長期的術后評估、調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)在復發(fā)的抽吸患者腋下存在呈長條狀的復發(fā)區(qū)域，認為手術的有效性與醫(yī)生是否充分抽吸相關[6]。因此，術前對腋下皮膚狀態(tài)的評估[7]，及術中對整個大汗腺區(qū)域進行仔細、充分且有效的抽吸是降低復發(fā)率的關鍵所在。

選擇正確的抽吸層次和抽吸范圍是保證大汗腺充分去除的前提。病理學證據(jù)顯示絕大部分大汗腺集中在皮下-真皮交界區(qū)，多數(shù)學者認為其分布范圍在腋毛區(qū)及以0.5～1 cm[8-9]。因此，抽吸應當在皮下與真皮乳頭層之間的區(qū)域，且超過腋毛周圍1 cm范圍。本研究將傳統(tǒng)脂肪抽吸管進行改良，讓其具有尖銳的針端和銳利化的邊緣側(cè)孔，以便于搔刮。如此改良后的抽吸管更能勝任致密真皮乳頭層的抽吸任務。抽吸時間控制在15 min左右，較大范圍腋毛者需適當延長抽吸時間，并且保證全部腋下毛發(fā)覆蓋區(qū)得到充分有效的抽吸。經(jīng)歷充分的抽吸后，術區(qū)皮膚相當菲薄，可以透過皮膚見到皮下抽吸管的金屬光澤及其側(cè)孔輪廓。在隧道式抽吸術后，術區(qū)的真皮層與皮下組織之間仍有大量纖維束帶存在，極大程度保證了皮膚的血運、避免壞死發(fā)生，有效的減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，微創(chuàng)改良抽吸術在腋臭治療上與小切口大汗腺切除術療效一樣確切，但在術后并發(fā)癥及瘢痕外觀上較小切口大汗腺切除術更有優(yōu)勢，更易被患者接受，是一種值得臨床推薦的方法。