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      盆腔腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用分析

      2018-12-20 12:06韋小波鄧偉勞景茂余居殿
      中國社區(qū)醫(yī)師 2018年28期
      關鍵詞:盆底應用分析腹腔鏡

      韋小波 鄧偉 勞景茂 余居殿

      摘要 目的:探討腹腔鏡下直腸癌根治術中行盆腔腹膜縫合的效果。方法:收治直腸癌患者60例,均行腹腔鏡根治術,隨機分為對照組和治療組,各30例。治療組術后縫合盆腔腹膜,對照組不縫合。結果:兩組術中出血量、術后出血率、術后疼痛程度及持續(xù)時間、止痛藥使用次數(shù)、手術時間、術后恢復時間、住院時間、并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:直腸癌患者行腹腔鏡根治術中縫合盆底腹膜,可減少術后并發(fā)癥,促進患者早日恢復,操作簡單、安全、有效、用時短。

      關鍵詞 盆底;腹膜縫合;腹腔鏡;直腸癌根治術;應用分析

      直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤,病情復雜,死亡率高,隨著人們生活方式的改變,其發(fā)病率逐年上升,嚴重威脅人們的生命安全。直腸癌患者行全直腸系膜切除(TME)術,盆腔留有巨大空隙,盆腔感染易蔓延至腹腔,引發(fā)會陰切口感染、盆底腹膜疝、吻合口瘺或腸梗阻等并發(fā)癥。目前鏡下縫合盆腔腹膜技術日臻完善[1],廣泛應用于直腸腫瘤切除等領域。本文在腹腔鏡下直腸癌根治術中縫合盆腔腹膜,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

      資料與方法

      選取2015年1月-2017年12月收治直腸癌患者60例,經(jīng)結腸鏡檢查和病理診斷,均實施腹腔鏡根治術,無遠處轉移及腹腔種植者。其中男35例,女25例;年齡38~69歲,平均(54.08±5.27)歲。病理:高分化腺癌12例,中分化腺癌32例,低分化腺癌16例。TNM分期:Ⅰ期19例,Ⅱ期31例,Ⅲ期10例。腫瘤侵犯腸管周徑:1/4周20例,1/2周20例,3/4周12例,1周8例。合并基礎疾?。汗谛牟?例,糖尿病8例,高血壓5例,肺氣腫3例。隨機分為對照組和治療組,各30例。兩組患者的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義。

      方法:兩組患者術前進行結腸鏡、CT或MIR檢查,確定病變部位及有無轉移,檢查心、肺、肝及凝血功能,術前3d進食流質,術前1d口服緩瀉劑,術前清晨清潔灌腸。氣管插管全身麻醉,取截石位,頭低足高300,臍上切口1.0cm處置入Trocar,建立CO2氣腹,臍孔處上行10mm置入腹腔鏡進行腹腔探查癌變組織大小、部位,臍兩側外下方置入5mm Trocar為操作孔,在右下腹、左右上腹鎖骨中線各5mm戳孔。在腹腔鏡下行直腸癌根治術,打開結腸系膜,解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管,切除癌腫,包括四周盆底腹膜組織以及有關腸系膜和淋巴結。①治療組縫合盆腔腹膜:左手持抓鉗和右手的TEM持針鉗相互配合,從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始向近端進行腔內(nèi)縫合,為單層連續(xù)不鎖邊縫合,針距一般為0.4~0.6cm,縫合過程中由助手幫助顯露并拉緊縫合線,如遇到較大張力,可用Hemo-lock夾鎖定以減少張力,直至盆底腹膜閉合,要特別注意腹膜與腸管之間不要留下縫隙以防術后出現(xiàn)內(nèi)疝,縫合完成經(jīng)仔細檢查后,縫線另一端再用一Hemo-lock夾鎖定,剪下縫針并退出。②對照組不縫合盆腔腹膜。

      觀察指標:①術中出血量、術后出血發(fā)生率;②術后疼痛程度、持續(xù)時間、術后止痛藥使用次數(shù);③術后并發(fā)癥發(fā)生情況;④手術時間;⑤術后恢復時間、住院時間及費用;⑥生存率及腫瘤復發(fā)情況。并發(fā)癥包括盆底腹膜疝、吻合口瘺、會陰切口感染或腸梗阻。

      評價標準:VAS疼痛程度評分:①無痛:0分;②輕微疼痛:1~3分,能忍受;③疼痛:4~6分,影響睡眠;④強烈疼痛:7~10分,疼痛難忍。

      結果

      術中情況比較:治療組術中出血量、術后出血率、術后疼痛程度及持續(xù)時間、止痛藥使用次數(shù)、手術時間優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

      治療效果比較:治療組術后恢復時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

      討論

      盆底腹膜縫合的必要性:盆底腹膜是腹腔內(nèi)一層光滑的薄的漿膜,是人體天然的屏障,它從骨盆上口到盆腔內(nèi),覆蓋于腹、盆腔臟器表面,形成許多皺襞和陷凹。腹腔鏡直腸癌根治術后,盆腔腹膜缺損較大,形成骶前殘腔,易存積液,無組織填塞,僅靠肉芽組織生長充填太慢,殘留液體極易滋生細菌造成感染,擴散至腹腔,不及時治療就會發(fā)展成為彌漫性腹膜炎或敗血癥[2]。小腸易落人盆腔造成腸粘連、腸梗阻、腸炎及會陰部切口疝等并發(fā)癥,甚至腸穿孔導致腸外瘺,增加患者痛苦及住院時間,縫合盆底腹膜使腹膜完整,減少了繼發(fā)出血與感染的概率,更利于腸道功能的恢復。

      盆底腹膜縫合的要點:從THE術人路開始,盡量多地保留直腸兩側腹膜,便于減小腹膜縫合后的張力。①采用中間入路,注意直腸旁溝的“黃一白”交界線,分離時切勿損傷后腹膜,并注意保留。②縫合方向為從盆底側到頭側,由腹膜返折至骶骨釁附近。③腹膜外留置吻合口,能夠盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺,進行早期治療。④選擇彈性較好、不可吸收、有足夠張力的光滑縫線,配合欽夾加固的方法縫合。⑤使用腹腔鏡自動縫合器,操作方便、省時省力,采用普通縫針連續(xù)交鎖縫合。針距1cm,邊距0.5cm,針距不能過大,避免出現(xiàn)嵌頓性內(nèi)疝;邊距過大張力就大,無法縫合,邊距過小可能撕裂腹膜[3]⑥直視下縫合時,避免過深進針,確保縫合處腹膜遠離盆壁組織,掌握好縫線的力度和方向,不能過度牽拉,以免形成梗阻。⑦腸系膜血管不能縫扎,以免血供受阻導致腸壞死。⑧根治術后腹膜缺損過多,不能強行縫合,避免發(fā)生開裂、小腸疝及腸梗阻,可用帶蒂大網(wǎng)膜等縫補,或者腸系膜封閉、盲腸填充術、膀胱成型、網(wǎng)眼織物mech成型等。⑨在腹膜外盆腔處留置引流管,方便沖洗盆腔,吸出殘存液體及氣體,減少感染機會,減少早期粘連,促進切口愈合。引流保持通暢,避免扭曲或堵塞[4]。

      本研究顯示,治療組術中出血量、術后出血率、疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、使用止痛藥次數(shù)、恢復時間、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,生存率高于對照組(P<0.05)。說明縫合盆底腹膜,起到一定屏障作用,達到手術相對徹底的目的,減少了骨盆局部復發(fā),減少會陰切口感染及降低腸梗阻發(fā)生率。

      參考文獻

      [1]劉洪洲,李永勝,陳俊生,等.腹腔鏡Miles術重建盆底腹膜14例技巧體會[J].中華普通外科學文獻,2014,8(2):44-45.

      [2]孫躍明.腹腔鏡低位直腸癌根治術.中華普外科手術學雜志,2015,9(1):27-29.

      [3]來旭,余召師,湯俊,等.關閉盆底腹膜在腹腔鏡直腸癌Miles根治術中的意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,20(2):49-51.

      [4]羅耿畢.盆底腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用研究[J].當代醫(yī)學,2016,22(1):74-75.

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