韋小波 鄧偉 勞景茂 余居殿

摘要 目的：探討腹腔鏡下直腸癌根治術中行盆腔腹膜縫合的效果。方法：收治直腸癌患者60例，均行腹腔鏡根治術，隨機分為對照組和治療組，各30例。治療組術后縫合盆腔腹膜，對照組不縫合。結果：兩組術中出血量、術后出血率、術后疼痛程度及持續(xù)時間、止痛藥使用次數(shù)、手術時間、術后恢復時間、住院時間、并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：直腸癌患者行腹腔鏡根治術中縫合盆底腹膜，可減少術后并發(fā)癥，促進患者早日恢復，操作簡單、安全、有效、用時短。

關鍵詞 盆底;腹膜縫合;腹腔鏡;直腸癌根治術;應用分析

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，病情復雜，死亡率高，隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人們的生命安全。直腸癌患者行全直腸系膜切除（TME）術，盆腔留有巨大空隙，盆腔感染易蔓延至腹腔，引發(fā)會陰切口感染、盆底腹膜疝、吻合口瘺或腸梗阻等并發(fā)癥。目前鏡下縫合盆腔腹膜技術日臻完善[1]，廣泛應用于直腸腫瘤切除等領域。本文在腹腔鏡下直腸癌根治術中縫合盆腔腹膜，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2017年12月收治直腸癌患者60例，經(jīng)結腸鏡檢查和病理診斷，均實施腹腔鏡根治術，無遠處轉移及腹腔種植者。其中男35例，女25例;年齡38～69歲，平均（54.08±5.27）歲。病理：高分化腺癌12例，中分化腺癌32例，低分化腺癌16例。TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期31例，Ⅲ期10例。腫瘤侵犯腸管周徑：1/4周20例，1/2周20例，3/4周12例，1周8例。合并基礎疾?。汗谛牟?例，糖尿病8例，高血壓5例，肺氣腫3例。隨機分為對照組和治療組，各30例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

方法：兩組患者術前進行結腸鏡、CT或MIR檢查，確定病變部位及有無轉移，檢查心、肺、肝及凝血功能，術前3d進食流質，術前1d口服緩瀉劑，術前清晨清潔灌腸。氣管插管全身麻醉，取截石位，頭低足高300，臍上切口1.0cm處置入Trocar，建立CO₂氣腹，臍孔處上行10mm置入腹腔鏡進行腹腔探查癌變組織大小、部位，臍兩側外下方置入5mm Trocar為操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各5mm戳孔。在腹腔鏡下行直腸癌根治術，打開結腸系膜，解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管，切除癌腫，包括四周盆底腹膜組織以及有關腸系膜和淋巴結。①治療組縫合盆腔腹膜：左手持抓鉗和右手的TEM持針鉗相互配合，從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始向近端進行腔內(nèi)縫合，為單層連續(xù)不鎖邊縫合，針距一般為0.4～0.6cm，縫合過程中由助手幫助顯露并拉緊縫合線，如遇到較大張力，可用Hemo-lock夾鎖定以減少張力，直至盆底腹膜閉合，要特別注意腹膜與腸管之間不要留下縫隙以防術后出現(xiàn)內(nèi)疝，縫合完成經(jīng)仔細檢查后，縫線另一端再用一Hemo-lock夾鎖定，剪下縫針并退出。②對照組不縫合盆腔腹膜。

觀察指標：①術中出血量、術后出血發(fā)生率;②術后疼痛程度、持續(xù)時間、術后止痛藥使用次數(shù);③術后并發(fā)癥發(fā)生情況;④手術時間;⑤術后恢復時間、住院時間及費用;⑥生存率及腫瘤復發(fā)情況。并發(fā)癥包括盆底腹膜疝、吻合口瘺、會陰切口感染或腸梗阻。

評價標準：VAS疼痛程度評分：①無痛：0分;②輕微疼痛：1～3分，能忍受;③疼痛：4～6分，影響睡眠;④強烈疼痛：7～10分，疼痛難忍。

結果

術中情況比較：治療組術中出血量、術后出血率、術后疼痛程度及持續(xù)時間、止痛藥使用次數(shù)、手術時間優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

治療效果比較：治療組術后恢復時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

討論

盆底腹膜縫合的必要性：盆底腹膜是腹腔內(nèi)一層光滑的薄的漿膜，是人體天然的屏障，它從骨盆上口到盆腔內(nèi)，覆蓋于腹、盆腔臟器表面，形成許多皺襞和陷凹。腹腔鏡直腸癌根治術后，盆腔腹膜缺損較大，形成骶前殘腔，易存積液，無組織填塞，僅靠肉芽組織生長充填太慢，殘留液體極易滋生細菌造成感染，擴散至腹腔，不及時治療就會發(fā)展成為彌漫性腹膜炎或敗血癥[2]。小腸易落人盆腔造成腸粘連、腸梗阻、腸炎及會陰部切口疝等并發(fā)癥，甚至腸穿孔導致腸外瘺，增加患者痛苦及住院時間，縫合盆底腹膜使腹膜完整，減少了繼發(fā)出血與感染的概率，更利于腸道功能的恢復。

盆底腹膜縫合的要點：從THE術人路開始，盡量多地保留直腸兩側腹膜，便于減小腹膜縫合后的張力。①采用中間入路，注意直腸旁溝的“黃一白”交界線，分離時切勿損傷后腹膜，并注意保留。②縫合方向為從盆底側到頭側，由腹膜返折至骶骨釁附近。③腹膜外留置吻合口，能夠盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，進行早期治療。④選擇彈性較好、不可吸收、有足夠張力的光滑縫線，配合欽夾加固的方法縫合。⑤使用腹腔鏡自動縫合器，操作方便、省時省力，采用普通縫針連續(xù)交鎖縫合。針距1cm，邊距0.5cm，針距不能過大，避免出現(xiàn)嵌頓性內(nèi)疝;邊距過大張力就大，無法縫合，邊距過小可能撕裂腹膜[3]⑥直視下縫合時，避免過深進針，確保縫合處腹膜遠離盆壁組織，掌握好縫線的力度和方向，不能過度牽拉，以免形成梗阻。⑦腸系膜血管不能縫扎，以免血供受阻導致腸壞死。⑧根治術后腹膜缺損過多，不能強行縫合，避免發(fā)生開裂、小腸疝及腸梗阻，可用帶蒂大網(wǎng)膜等縫補，或者腸系膜封閉、盲腸填充術、膀胱成型、網(wǎng)眼織物mech成型等。⑨在腹膜外盆腔處留置引流管，方便沖洗盆腔，吸出殘存液體及氣體，減少感染機會，減少早期粘連，促進切口愈合。引流保持通暢，避免扭曲或堵塞[4]。

本研究顯示，治療組術中出血量、術后出血率、疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、使用止痛藥次數(shù)、恢復時間、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，生存率高于對照組（P<0.05）。說明縫合盆底腹膜，起到一定屏障作用，達到手術相對徹底的目的，減少了骨盆局部復發(fā)，減少會陰切口感染及降低腸梗阻發(fā)生率。

參考文獻

[1]劉洪洲，李永勝，陳俊生，等.腹腔鏡Miles術重建盆底腹膜14例技巧體會[J].中華普通外科學文獻，2014，8（2）：44-45.

[2]孫躍明.腹腔鏡低位直腸癌根治術.中華普外科手術學雜志，2015，9（1）：27-29.

[3]來旭，余召師，湯俊，等.關閉盆底腹膜在腹腔鏡直腸癌Miles根治術中的意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，20（2）：49-51.

[4]羅耿畢.盆底腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用研究[J].當代醫(yī)學，2016，22（1）：74-75.