劉杰 李淑彥 晉志高

摘要 目的：探討針刺蹺脈改善肌張力的臨床療效。方法：收治腦卒中痙攣性偏癱患者60例，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例。對(duì)照組采用瀉陰補(bǔ)陽(yáng)手法聯(lián)合常規(guī)針刺治療，試驗(yàn)組采用瀉陰補(bǔ)陽(yáng)手法聯(lián)合針刺蹺脈穴位治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：治療后兩組肌張力較前降低（P<0.05），且試驗(yàn)組效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：針刺蹺脈可降低患者肌張力，改善痙攣程度。

關(guān)鍵詞 蹺脈;瀉陰補(bǔ)陽(yáng);腦卒中;痙攣性偏癱

腦卒中致死率高，在世界范圍內(nèi)排名第二，腦卒中的致殘率位于世界首位，腦卒中所致的痙攣性偏癱是目前我國(guó)最嚴(yán)峻的社會(huì)公共問(wèn)題[1]。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)例，腦卒中導(dǎo)致的致殘率仍然呈上升趨勢(shì)[2]。腦卒中患者3周內(nèi)發(fā)生肢體痙攣性偏癱的概率為90%[3]。肢體痙攣性偏癱是腦卒中最常見(jiàn)的后遺癥之一，肢體痙攣狀態(tài)一旦形成便不易改變，因此對(duì)腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)的早期干預(yù)尤為重要。

資料與方法

選取2016年12月-2017年5月收治的腦卒中痙攣性偏癱患者60例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組男17例，女13例;年齡40～71歲;病程20d～6個(gè)月;其中腦出血4例，腦梗死26例。對(duì)照組男18例，女12例;年齡43～68歲，病程17d～6個(gè)月;其中腦出血5例，腦梗死25例。兩組一般情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)參照《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂）并經(jīng)頭部磁共振或CT成像確診，且符合中醫(yī)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患側(cè)肢體改良Ashworth評(píng)級(jí)≥1+級(jí);③患者處于Brunnstrom階段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分期。④近期未口服過(guò)肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜藥物者;⑤首次卒中者，病程2周～0.5年;⑥患者意識(shí)清醒，病情基本穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)者;⑦向患者或家屬解釋本臨床試驗(yàn)并同意接受者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者及非腦血管疾病等其他原因引起的肌痙攣的患者;②合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者;③存在意識(shí)、智力障礙而不能配合治療的患者;④中風(fēng)次數(shù)≥2次者;⑤腦卒中急性期或病程大于0.5年者;⑥正在服用抗痙攣藥物的患者;⑦哺乳期或妊娠婦女;⑧向患者或家屬解釋本臨床試驗(yàn)，不同意接受者。

治療方法：（1）試驗(yàn)組：①取穴：照海、交信、申脈、跗陽(yáng)、居髎、肩髃、孺俞、睛明。②操作方法：患者仰臥位，采用75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后根據(jù)具體穴位采用適宜長(zhǎng)度的TONY一次性針灸針進(jìn)行針刺，均取患側(cè)。陰蹺照海、交信，快針提插瀉法，不留針;陽(yáng)蹺申脈、跗陽(yáng)、居髎、肩髃、臑俞采用提插補(bǔ)法，睛明穴常規(guī)針刺。留針30min，每10min行針1次。③療程：1次/d，6次/周，休息1d再繼續(xù)治療，共治療3周。（2）對(duì)照組：①取穴：參照邱茂良主編的第5版的《針灸學(xué)》“中風(fēng)”病治療所列穴位，肩謬、合谷、曲池、手三里、髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆、太溪、曲泉[6]。②操作方法：采用75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后根據(jù)具體穴位采用適宜長(zhǎng)度的TONY-次性針灸針進(jìn)行針刺，均取患側(cè)。陰經(jīng)穴位太溪、曲泉行快針提插瀉法，不留針;陽(yáng)經(jīng)穴位肩髎、合谷、曲池、手三里、髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆采用提插補(bǔ)法。留針30min，每10min行針1次。③療程：1次/d，6次/周，休息1d再繼續(xù)治療，共治療3周。

觀察指標(biāo)：采用改良Ashworth量表評(píng)定[7]，分成0～Ⅳ級(jí)。0級(jí)肌張力無(wú)增高。Ⅰ級(jí)肌張力輕微增高，患肢做PROM（關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)體操）時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)末期出現(xiàn)輕微卡頓感后肌力正常。Ⅰ+級(jí)肌張力輕微增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍出現(xiàn)卡頓感后，活動(dòng)均有較小阻力。Ⅱ級(jí)肌張力增高較明顯，通過(guò)PROM的大部分時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)較容易，肌張力增加均較明顯。Ⅲ級(jí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難，肌張力重度增高。Ⅳ級(jí)僵直，患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不能屈伸。

療效評(píng)估：參照相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，以采用改良Ashworth量表法評(píng)定肢體痙攣程度。①治愈：改良的Ashworth評(píng)級(jí)恢復(fù)至0級(jí);②好轉(zhuǎn)：改良的Ashworth評(píng)級(jí)>Ⅱ級(jí)，但尚未達(dá)。級(jí);③有效：改良的Ashworth評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí);④無(wú)效：改良的Ashworth評(píng)級(jí)無(wú)變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者治療前后肌張力比較：兩組在治療進(jìn)行前肌張力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療結(jié)束后，肌張力較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束后，試驗(yàn)組肌張力低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），說(shuō)明針刺蹺脈可以有效降低肌張力，見(jiàn)表1和表2。

兩組患者治療前后療效比較：試驗(yàn)組有效率93.3%，對(duì)照組為80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

討論

楊玄操注《難經(jīng)》曰：“蹺，捷疾也，言此脈是人行走之機(jī)要，動(dòng)足所之由，故曰蹺脈焉?！比糗E脈不通，氣血運(yùn)行不暢，則經(jīng)筋失于濡潤(rùn)，肢體陰陽(yáng)拘急，活動(dòng)異常?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“陰蹺脈者，亦起于跟中，循內(nèi)踝上行，至咽喉，交貫沖脈。”《奇經(jīng)八脈考》在此基礎(chǔ)上又加以補(bǔ)充：“陰蹺脈……上行屬目?jī)?nèi)眥，與手足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、陽(yáng)蹺會(huì)于睛明而上行?！薄镀娼?jīng)八脈考》關(guān)于陽(yáng)蹺脈中的論述最為詳細(xì)，其走行為跟中弓外踝→申脈→仆參→跗陽(yáng)→大腿外側(cè)→脅后髀→臑俞→肩膊外廉→巨骨→肩髃→人迎→挾口唇→地倉(cāng)→巨髎→承泣→睛明→入發(fā)際→耳后→風(fēng)池。郄穴是各經(jīng)脈在四肢部經(jīng)氣深聚的部位，其中跗陽(yáng)為陽(yáng)蹺郄穴，交信為陰蹺郄穴，可以有效調(diào)節(jié)蹺脈氣血運(yùn)行。楊慎峭等[10]通過(guò)研究推測(cè)針刺蹺脈腧穴可調(diào)節(jié)中樞γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（GAT-1）的釋放，進(jìn)而使γ-氨基丁酸（GABA）回吸收減少，突觸間隙GABA濃度增加，GAGA抑制作用增強(qiáng)，抑制α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，減輕痙攣[11]。

《靈樞·衛(wèi)氣》：“能知虛實(shí)之軟堅(jiān)者，知虛實(shí)之補(bǔ)瀉也。能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無(wú)惑于天下?！毙毓潜邢露?、頭、肩、手指和足是人體有中心、近端、遠(yuǎn)端3個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，對(duì)這些點(diǎn)的調(diào)節(jié)可以降低全身肌張力[12]，這與“標(biāo)本根結(jié)”理論有異曲同工之處?！白闾?yáng)膀胱經(jīng)是動(dòng)則病，沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，胭如結(jié)，踹如裂，是為踝厥”。《靈樞·衛(wèi)氣》：“足太陽(yáng)之本在跟五寸之中（跗陽(yáng)穴），標(biāo)在兩絡(luò)命門。命門（睛明）者，目也?！滨脐?yáng)穴為陽(yáng)蹺的郄穴又為足太陽(yáng)膀朧經(jīng)之本，睛明穴為陰陽(yáng)兩蹺的交會(huì)穴又為膀胱經(jīng)之標(biāo)，故有調(diào)節(jié)經(jīng)氣，平衡陰陽(yáng)的功效。因此可取蹺脈申脈、照海、跗陽(yáng)、交信、居髎、臑俞、肩髃、睛明等穴位來(lái)調(diào)節(jié)肌張力不平衡形成的特殊運(yùn)動(dòng)模式[12]。

本研究顯示，治療結(jié)束后試驗(yàn)組肌張力低于對(duì)照組（P<0.05）;兩者治療前后療效對(duì)比，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。針刺蹺脈在降低臨床痙攣指數(shù)，改善患者肌張力，治療腦卒中痙攣性偏癱療效顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]孫佳藝，巢寶華，徐新娟.中國(guó)三甲醫(yī)院高血壓患者腦卒中十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究[J].中華高血壓雜志，2014，4（10）：964-968.

[2]王隴德.中國(guó)腦卒中防治報(bào)告[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[3]鄒瑋庚，徐遠(yuǎn)紅，李海峰.巨刺陽(yáng)經(jīng)法治療缺血性腦卒中后上肢痙攣臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥，2010，27（4）：294-296.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)洛類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

[6]邱茂良.針灸學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1979.

[7]王新德.神經(jīng)病學(xué)：神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.

[8]Bohannon RW，Smith MB.Interratefreliabili-ty famodi-fled Ashworth scaleof muscle pas-ticity[J].Phys Ther，1987，67（2）：206-207.

[9]Naghdi S，Ansari NN，Azarnia S，et al.Interre-liability of the modifiedified Ashworthscale（MMAS） forpa-tientswith wristflexormuscle pasticity[J].Physiother TheoryPract，2008，24（5）：372-379.

[10]楊慎峭，毛雪蓮，馮麗娟.電針申脈照海對(duì)腦梗死痙攣大鼠γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1變化影響的研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，8（10）：2539-2542.

[11]Esquenazi A，Talaty M.Gait analysis，technol-ogy and clinical applica-tions[M].BraddomR.Physical Medicin a and Rehabilitation.2nd-ed，Philadephia：WBS aunders，2000.

[12]佟帥，蘇李，呂海波.關(guān)鍵點(diǎn)針刺法配合康復(fù)治療腦梗死后痙攣期偏癱療效觀察[J].中國(guó)針灸，2013，2（5）：399-402.