黃菊華

摘要 目的：探討實(shí)施追蹤方法學(xué)在危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：收治危重患者36例，追蹤危重患者在就診、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療及護(hù)理服務(wù)過程中存在的護(hù)理安全與質(zhì)量管理問題。結(jié)果：實(shí)施追蹤方法學(xué)管理后，護(hù)理質(zhì)量明顯提升，患者滿意度明顯提高，護(hù)理不良事件、護(hù)患糾紛及投訴明顯下降，與實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：追蹤方法學(xué)在危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用，能有效地解決護(hù)理安全隱患問題，防止或避免不良事件發(fā)生，減少護(hù)患糾紛，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞 危重患者;追蹤方法學(xué)管理;護(hù)理安全;護(hù)理質(zhì)量

追蹤方法學(xué)是一種過程管理新方法，強(qiáng)調(diào)“患者安全”和“以患者為中心”的服務(wù)理念，追蹤患者從入院到出院全過程的各個環(huán)節(jié)、流程、治療及護(hù)理等是否規(guī)范，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及服務(wù)流程進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用的過程管理方法[1-2]。危重患者由于病情嚴(yán)重而復(fù)雜，隨時都有可能發(fā)生生命危險，危重患者管理是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)和難點(diǎn)，加強(qiáng)對危重患者管理是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。選取2017年8月-2018年2月在臨床科室醫(yī)師下達(dá)書面病危醫(yī)囑并進(jìn)行追蹤檢查的36例危重患者，實(shí)施追蹤方法學(xué)在危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用，取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

選取2017年8月-2018年2月收治的危重患者36例，在臨床科室醫(yī)師下達(dá)書面病危醫(yī)囑后進(jìn)行追蹤檢查，其中男21例，女15例;年齡1～82歲，平均（48.8±16.5）歲：實(shí)施前（2017年2-8月）32例危重患者，男20例，女12例;年齡1.5～81歲，平均（50.8±16.6）歲。兩組患者年齡、性別、病情及病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①住院患者，住院時間≥3d;②醫(yī)師下達(dá)書面病危病重醫(yī)囑的危重患者;③愿意配合追蹤檢查的患者或家屬;④有良好溝通及語言表達(dá)能力的患者或家屬。排除追蹤檢查前患者已停病危病重醫(yī)囑或轉(zhuǎn)院或死亡的患者。

實(shí)施追蹤檢查方法：（1）成立危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理追蹤檢查小組：組長由醫(yī)院護(hù)理部主任擔(dān)任，成員是各科室護(hù)士長和優(yōu)秀主管護(hù)師參與，組成危重患者追蹤小組。追蹤小組成員接受追蹤方法學(xué)管理理論知識和實(shí)踐操作培訓(xùn)，接受危重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核評分標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)知識和實(shí)踐操作培訓(xùn)，培訓(xùn)后能夠運(yùn)用追蹤方法學(xué)對危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理進(jìn)行追蹤評價，查找存在問題的環(huán)節(jié)及原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全。（2）制定危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理追蹤檢查標(biāo)準(zhǔn)：按原衛(wèi)生部《一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2015年版）》具體要求，制定危重患者追蹤檢查表，對危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理涉及內(nèi)容作追蹤評價標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容：①危重患者病情觀察及處理;②嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑;③特殊藥物的管理，提高用藥安全;④在特殊情況下，醫(yī)護(hù)人員和護(hù)患之間有效溝通程序及步驟;⑤臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度;⑥執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，防止或減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險;⑦管道管理及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況;⑧防范與減少患者跌倒/墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生;⑨健康宣教;⑩追蹤檢查所查問題落實(shí)情況等。（3）追蹤檢查具體方法：采用現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等形式進(jìn)行檢查，主要檢查內(nèi)容：①查看危重患者護(hù)理病歷記錄、用藥記錄、輸血記錄及醫(yī)囑處理情況;②查看患者入院評估和住院評價是否與病情相符;③查看危急值報告及處理記錄情況;④查看護(hù)士對危重患者病情了解程度，是否做到“八知道”;⑤查看患者病床單位是否整潔及晨晚間護(hù)理質(zhì)量、各種管道的管理是否規(guī)范、患者體位是否舒適、有無發(fā)生壓瘡;⑥查看危重患者使用的設(shè)備儀器（包括氧氣、吸痰器及監(jiān)護(hù)儀等）的固定及設(shè)置等情況是否規(guī)范;⑦詢問護(hù)士患者病情、主要護(hù)理問題及潛在風(fēng)險;⑧查看現(xiàn)場護(hù)理操作及搶救過程中如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑、搶救配合及應(yīng)急能力、搶救車內(nèi)藥品、搶救儀器（包括氧氣裝置、吸痰器及心電監(jiān)護(hù)儀等）的檢查及使用記錄、護(hù)士對搶救制度及程序的熟練程度、危重患者身份識別及處置流程，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。（4）追蹤檢查結(jié)果及評價并制定整改措施：按原衛(wèi)生部《一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2015年版）》具體要求，制定危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理追蹤檢查表，主要包括3個部分：第1部分為檢查項目，共計100分，主要內(nèi)容包括危重患者基礎(chǔ)護(hù)理（20分）、病情觀察及護(hù)理措施（20分）、護(hù)理文件書寫（15分）、?？谱o(hù)理（20分）及護(hù)理安全管理（25分），檢查結(jié)埂≥95分為合格。其中，急救物品及搶救儀器及設(shè)備完好率100%。護(hù)理安全內(nèi)容：①患者跌倒/墜床的評估及發(fā)生情況;②患者壓瘡評估及發(fā)生情況（不包括院外帶人）;③患者各類管道的評估及發(fā)生脫落情況（包括PICC、氣管套管、胃管、尿管及各類引流管等）;④護(hù)患糾紛及投訴。如患者發(fā)生跌倒/墜床、壓瘡、管道出現(xiàn)堵塞和非計劃性拔管等都不合格，按照不良事件上報并分析原因。第2部分為檢查存在問題;第3部分為整改計劃、實(shí)施及持續(xù)改進(jìn)。危重患者追蹤結(jié)果記錄在檢查表上并現(xiàn)場反饋給科室護(hù)士長或當(dāng)班護(hù)士，能夠現(xiàn)場整改的問題現(xiàn)場解決。對追蹤檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理部，追蹤小組每月1次召開質(zhì)控會，討論決定繼續(xù)追蹤或轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，進(jìn)一步查找問題的原因，尋找系統(tǒng)的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，針對系統(tǒng)的缺陷及時采取措施。

統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用%表示，組間對比采用χ²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

追蹤法實(shí)施前后危重患者護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果比較：選取2017年8月-2018年2月追蹤檢查36例危重患者，實(shí)施前（2017年2-8月）32例危重患者護(hù)理質(zhì)量管理中各項相關(guān)指標(biāo)的比較，實(shí)施后明顯優(yōu)于實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

追蹤法實(shí)施前后危重患者護(hù)理安全考核結(jié)果比較：追蹤法實(shí)施后患者跌倒/墜床、壓瘡及管道風(fēng)險評估明顯優(yōu)于實(shí)施前，對護(hù)患糾紛及投訴、管道脫落（包括非計劃拔管）發(fā)生率明顯少于實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

有效促進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：危重患者管理是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其護(hù)理質(zhì)量可以反映一個科室甚至醫(yī)院的管理水平和護(hù)理專業(yè)水平，加強(qiáng)對危重患者管理是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評審中出現(xiàn)的一種“以患者為中心”評價方法，是通過患者就醫(yī)過程，評價醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)要求，患者最終是否獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5-6]。同時，讓追蹤檢查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程存在問題及改進(jìn)方法[7]。本院綜合科通過追蹤方法學(xué)在危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用，制定系統(tǒng)、科學(xué)、操作性強(qiáng)的危重患者質(zhì)量管理追蹤方案，及時發(fā)現(xiàn)危重患者管理系統(tǒng)中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)追蹤檢查結(jié)果評價醫(yī)院護(hù)理工作，確定護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)，制定提升護(hù)理質(zhì)量計劃，并督促指導(dǎo)實(shí)施，追蹤評價護(hù)理質(zhì)量效果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。表1中，追蹤法實(shí)施后，危重患者護(hù)理質(zhì)量各項相關(guān)指標(biāo)的比較，明顯優(yōu)于實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，防止或減少不良事件發(fā)生：危重患者病情危重復(fù)雜，病種多樣，涉及面廣，護(hù)理安全隱患貫穿在治療、護(hù)理服務(wù)和搶救過程的各環(huán)節(jié)中，稍有不慎，就可能直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量或護(hù)理差錯事故發(fā)生[8-9]。為提高危重患者的護(hù)理安全及質(zhì)量管理，防止或減少護(hù)理不良事件發(fā)生，本院特制定危重患者護(hù)理安全管理制度，盡量減少由人為疏忽和制度不完善造成對患者生命健康的損害。如危重患者全部采用腕帶執(zhí)行身份識別，執(zhí)行跌倒/墜床、壓瘡及管道風(fēng)險評估管理，對存在不安全問題認(rèn)真做好護(hù)理記錄，積極采取有效的護(hù)理措施，做到防患于未然[10]。追蹤檢查小組進(jìn)行不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題直接指導(dǎo)，執(zhí)行獎懲管理，促進(jìn)護(hù)理人員主動服務(wù)意識增強(qiáng)，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量獲得提高。同時，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，防止或減少護(hù)理不良事件或護(hù)理糾紛發(fā)生[11]。表2中，追蹤法實(shí)施后，患者跌倒/墜床、壓瘡及管道風(fēng)險評估明顯優(yōu)于實(shí)施前，對護(hù)患糾紛及投訴、壓瘡及管道脫落發(fā)生率明顯少于實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

增加團(tuán)結(jié)協(xié)作，提高患者滿意度：追蹤方法學(xué)是通過對患者在接受診療服務(wù)過程中的體驗(yàn)，全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)中存在問題或潛在風(fēng)險，制定并實(shí)施改進(jìn)方案，提高患者診療的安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[12]。同時，加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，能及時發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化，配合醫(yī)師及時處理，提高危重患者搶救成功率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者對護(hù)理工作滿意度。

綜上所述，運(yùn)用追蹤方法學(xué)在危重患者護(hù)理安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用，通過追蹤危重患者在就診、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療及護(hù)理服務(wù)過程中存在的護(hù)理安全與質(zhì)量管理中的問題，查找問題根源、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高患者滿意度。

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