王玉芳

【摘要】胃管插入是普外科最常用的診療技術之一，但如果操作不當誤入氣管，不但達不到胃腸減壓的目的，還由于胃管進入氣管，造成會厭關閉不全而導致患者口咽分泌物反復誤吸，引起吸入性肺炎。正常清醒的病人，當胃管誤入氣管后，即刻引起劇烈的嗆咳、氣急、紫紺、窒息感等反應，足以引起操作者的重視。護士需要立刻拔出胃管，患者癥狀即可緩解，但對一些反應差，知識缺乏，恐懼的患者，插管過程中如果誤入氣管，一些不典型的癥狀不易觀察；有少數患者氣管和支氣管粘膜對刺激反應減弱，甚至不出現嗆咳、無明顯紫紺、呼吸困難等而影響判斷操作者護士應引起重視。

【關鍵詞】胃管；插入；護理安全

1、臨床資料

患者，男，70歲，住院號0082987，因外傷后腹痛5小時來院就診，門診彩超檢查顯示腹腔積液，以胃腸道穿孔收住?；颊呱裰厩?，精神差，四肢冰冷，全腹腹肌呈板狀強直，壓痛反跳痛明顯，入院后完善相關檢查，急診在全麻下行剖腹探查術。術前常規(guī)下胃管“順利”，置管55cm后胃管內未見引出物，用注射器抽吸有阻力，僅抽出約4ml灰白色液體，護士擔心胃液量少，不能確定胃管是否在胃內，又將胃管末端置于水中亦無氣泡溢出，注入空氣聽診無氣過水聲。檢查口腔無胃管盤曲，觀察患者無嗆咳、紫鉗、呼吸困難等癥狀，但有間斷性輕微干咳。詢問患者訴無不適，但聽有聲音嘶啞，當時并未引起重視，用膠布固定胃管，連接胃腸減壓器后很快被氣體占滿，予以排氣后胃腸減壓器再次被氣體占滿速度減慢，誤認為是減壓器漏氣，給予重新更換后手術室護士將患者急診接入手術室。在手術室進行氣管插管全身麻醉時，發(fā)現胃管在氣管內，遂拔出胃管給予重新插入，完成手術，患者術后清醒，聲音嘶啞消失，術后5天拔出胃管，觀察3天無并發(fā)癥痊愈出院。

2、護理安全分析

（1）解釋不到位：該病人屬急診，插管前未詳細向病人說明插管的必要性，插管過程中的不適及配合方法，使患者產生恐懼，緊張心理，插管時不能很好的配合，導致胃管誤插入氣管，損傷咽喉部神經，使聲門充血水腫致聲音嘶啞。

（2）胃管置入后用注射器抽出胃液<5ml，將胃管末端置于水中無氣泡溢出，注入空氣無氣過水聲，患者無嗆咳紫紺呼吸困難等癥狀。原因分析：①用注射器抽出胃液<5ml，因為患者當時腹肌緊張呈板狀腹、壓痛、反跳痛明顯，而且禁食時間超過5h，所以考慮胃內無分

泌物或分泌物過少。②胃管末端置于水中無氣泡溢出，反過來可以證明胃管在胃內。③注入空氣無氣過水聲，是因為彩超檢查顯示腹腔積液，考慮有胃腸破裂可能，患者當時煩燥不安不能配合，所以不能否認胃管不在胃內。④患者無嗆咳、紫紺、呼吸困難等癥狀，由于老年人喉的感覺減退，喉肌活動作用減弱，吞咽反射遲鈍，無力產生嗆咳反射，另外老年人免疫機能低下，排除異物能力減弱，致胃管在氣管內能停留一段時間而無劇烈的反應。

（3）胃管誤入氣管不典型細節(jié)分析。追蹤胃管置入后的細節(jié)發(fā)現，患者有間斷的輕微干咳；聲音嘶??；抽出的胃液量<5ml；胃腸減壓器很快被氣體占滿。這都提示護士應重視對胃管誤入氣管不典型癥狀表現的觀察。

（4）臨床常見判斷胃管在胃內方法的局限性。抽吸胃液法，通過胃管注入空氣聽診氣過水聲法，將胃管的末端置于水中觀察有無氣泡溢出法，是目前臨床上最常用的判斷胃管在胃內的3種方法，但均存在一定的局限性。臨床上經常會遇到胃管置入后，不能經胃管抽出胃液的情況，給判斷胃管是否在胃內帶來困難，而單憑肉眼觀察，又容易將胃管抽出的口咽部分泌物或痰液誤認為是“胃液”。通過胃管注入空氣聽診氣過水聲法，因空氣注入支氣管與注入胃腸道所產生的聲音很難區(qū)分，考慮有胃腸道穿孔，患者年老體弱且煩躁不安不配合，故單憑聽診法也不是一個可靠的定位方法。將胃管的末端置于水中法，則可能由于胃管前孔與側孔緊貼于支氣管壁而無氣泡溢出。因此，有無氣泡溢出也不是驗證胃管在胃內的金標準。有研究者認為，在不能確定胃管在胃內時，應行x線攝片確認，x線攝片能清晰顯示胃管走行是否進入胃泡內，才是確定胃管在胃內的金標準。

3、護理安全討論

（1）與患者進行有效溝通：插管前應耐心向患者說明留置胃管的目的、意義及配合方法，以增強患者插胃管的信心，使患者以積極的態(tài)度配合，盡可能做到一次置管成功。

（2）操作前對胃管誤入氣管的高危因素進行評估。胃管誤入氣管的高位因素包括：昏迷患者、全身麻醉或麻醉未完全清醒的患者、吞咽反射消失或遲鈍的患者、吞咽動作不協(xié)調，如精神過度緊張躁動不合作的患者。該病例胃管誤入氣管的原因可能是老年人吞咽反射遲鈍，加上患者過度緊張造成食道口關閉，導致胃管直接進入氣管。

（3）加強?？浦R的學習和技術培訓，具備嫻熟的插管技術，仔細觀察胃管誤入氣管的不典型表現，準確判斷胃管在胃內，如果采用3種方法也不能判斷胃管在胃內時，應行x線攝片檢查，確保胃管在胃內，才能杜絕胃管誤入氣管事件的發(fā)生。

本病例分析顯示，盡管胃管誤入氣管的癥狀不典型，但還是存在不正常的表現，如間斷輕微的干咳，聲音嘶啞，經胃管抽吸胃液量<5ml，連接胃管的減壓器很快被氣體充滿等，是值的反思的教訓。