郭春鳳　黃修菊　劉念

[摘要] 目的 探討日間手術(shù)模式宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)的安全性及可行性。 方法 選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年4～2017年10月按日間納入標(biāo)準(zhǔn)收治的87例子宮黏膜下肌瘤患者（O型44例，Ⅰ型24例，Ⅱ型19例）作為研究組，選擇同期符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)住院治療的112例子宮黏膜下肌瘤患者（O型55例，Ⅰ型32例，Ⅱ型25例）作為對照組。手術(shù)由同一醫(yī)生及其團隊完成，隨訪6個月。比較兩組患者人均術(shù)前候床日數(shù)、術(shù)中情況、住院費、化驗費、西藥費、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、人均住院時間、再入院率、滿意率等。 結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、滿意率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后兩組均無并發(fā)癥發(fā)生，無非計劃再入院發(fā)生；研究組術(shù)前候床日、人均住院時間較對照組顯著縮短（P < 0.01），化驗費、西藥費、人均住院總費用較對照組顯著降低（P < 0.05）。 結(jié)論 在嚴(yán)格把握各項準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的前提下，日間病房行宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)安全高效、便捷，可明顯降低住院時間及住院費用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)宮頸子宮肌瘤電切術(shù)；日間手術(shù)；黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡手術(shù)

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and feasibility of hysteroscopic uterus myoma electromyoma in daytime operation ward. Methods From April 2016 to October 2017， 87 patients with uterus submucous myoma （44 cases of type O， 24 cases of type Ⅰ， 19 cases of type Ⅱ） admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University according to day surgery standard were selected as the study group. In the same period， 112 patients with uterus submucous myoma （55 cases of type O， 32 cases of type Ⅰ， 25 cases of type Ⅱ） according to day surgery standard were selected as control group. The operation was completed by the same doctor and his team. Patients were followed up for 6 months. Preoperative per capita preoperation bed days， intraoperative conditions， hospitalization expenses， laboratory fees， cost of Western medicine， postoperative complications， per capita hospitalization time， readmission rate， satisfaction rate were compared between two groups. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative bleeding and satisfaction rate between two groups （P > 0.05）. No complications and no plan of enterance to the hospital occurred in two groups after operation. Preoperative preoperation bed days， per capita hospitalization time in the study group were shorter than control group （P < 0.05）. The laboratory fees， cost of Western medicine per capita hospitalization expenses in study group were lower than control group （P < 0.05）. Conclusion Under the premise of strict admittance standards， hysteroscopic uterus myoma electromyoma in daytime operation ward is safe， efficient， convenient， and can reduce hospitalization time and hospitalization cost significantly.

[Key words] Transcervical hysteromyoma electric resection； Day surgery； Submucous uterine fibroids； Hysteroscopic surgery

子宮黏膜下肌瘤因肌瘤突向?qū)m腔方向生長，引起月經(jīng)量多、異常子宮出血、流產(chǎn)等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日臻完善，宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤因其微創(chuàng)、保留生育功能等優(yōu)點深受患者的青睞。以往均需住院手術(shù)，候床日長，住院時間長，術(shù)前占床日長。日間手術(shù)蓬勃發(fā)展，為廣大患者提供了新的選擇。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2017年4月開展日間病房。為探討該手術(shù)模式的安全性、可行性，現(xiàn)與同期住院病房子宮黏膜下肌瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 子宮黏膜下肌瘤日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤ 65歲（根據(jù)患者身體情況年齡可酌情增減）；②無明顯心肺疾病，高血壓患者近期血壓穩(wěn)定、基礎(chǔ)疾病近3個月病情穩(wěn)定、經(jīng)評估后按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；③影像學(xué)提示子宮黏膜下肌瘤，排除子宮肌瘤惡性變以及子宮內(nèi)膜病變；④肌瘤直徑≤ 5 cm；血紅蛋白≥ 80 g/L。

1.2 子宮黏膜下肌瘤日間手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡> 65歲的老年人或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肺疾病者（根據(jù)患者身體情況年齡可酌情增減）、ASA分級>Ⅱ級者；②肝腎疾病急性期，病情不穩(wěn)定的甲狀腺功能亢進(jìn)癥者；③子宮肌瘤惡性變、子宮內(nèi)膜病變者；④溝通障礙或者困難者、本人拒絕手術(shù)者，術(shù)后成年人護理者；⑤居住地較偏遠(yuǎn)，不能保證復(fù)查、缺乏隨訪條件者。

1.3 一般資料

選取我院2016年4月～2017年10月按日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)收治的199例子宮黏膜下肌瘤患者，根據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校分型方法[1]進(jìn)行肌瘤分型。兩組年齡、肌瘤直徑、肌瘤分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.4 方法

術(shù)前行相關(guān)檢查（婦科超聲、心電圖、胸部X-ray正側(cè)位片、陰道分泌物、術(shù)前血液檢查等）；術(shù)后口服抗生素3 d。研究組術(shù)后第1、3、7、30 d電話隨訪，對照組出院后7、30 d隨訪。兩組復(fù)查時間為月經(jīng)干凈2～3 d，復(fù)查婦科B超等；均隨訪半年以上評估手術(shù)滿意度。

子宮黏膜下肌瘤日間手術(shù)診療流程：目前，我院采取集中式管理模式?！凹泄芾怼蹦Ｊ较录唇⑷臻g手術(shù)中心為，多科患者集中在日間手術(shù)中心，患者從預(yù)約住院、手術(shù)安排、術(shù)后護理以及隨訪為一體化管理模式[2-3]。首診醫(yī)師評估把握手術(shù)指征，首次與患者充分溝通，完成術(shù)前評估后開具住院證。第二次溝通是在日間病房，患者及家屬與日間手術(shù)醫(yī)師再次溝通，包括手術(shù)方案、備選治療方案及預(yù)后。第三次溝通是確認(rèn)日間手術(shù)之后，患者就診麻醉科門診術(shù)前評估，不達(dá)標(biāo)者建議轉(zhuǎn)入?？崎T診。雙評估合格者預(yù)約入院。手術(shù)日當(dāng)天辦理入院，簽署知情同意書后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），經(jīng)評估無離室禁忌后送日間病房。病情平穩(wěn)，進(jìn)行出院評估及出院宣教，24 h內(nèi)辦理出院，定期隨訪。如果術(shù)中或者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病病情變化優(yōu)先轉(zhuǎn)?？撇》俊?/p>

住院患者診療流程：按照傳統(tǒng)住院模式就診后安排住院。住院后完成術(shù)前檢查、簽署知情同意書等。安排手術(shù)，待手術(shù)日進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后治療、術(shù)后觀察、完成出院評估及出院后隨訪。

1.5 療效觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：術(shù)前候床日、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、住院日數(shù)、出院30 d內(nèi)非計劃性再入院率、住院總費用、化驗費、西藥費等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：滿意：術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前顯著減少、無腹痛及其他不適，血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常，無肌瘤生長，剩余肌瘤不再增長無需二次手術(shù)。不滿意：月經(jīng)量仍多或因肌瘤殘留、增長而行二次手術(shù)者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊性采用Levene檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。研究組10例患者因多個Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤切除范圍約70%，術(shù)后滿意率為88.5%（77/87）；對照組有13例患者直徑3.5～4.0 cm Ⅱ型黏膜下肌瘤切除范圍約70%，術(shù)后滿意率為88.3%（99/112）。兩組術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組均于術(shù)后2個月再行二期手術(shù)完整切除肌瘤。實驗組術(shù)前候床日及人均住院時間明顯短于對照組，且化驗費、西藥費及住院總費用明顯低于對照組（P < 0.05）。術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，且出院30 d內(nèi)無非計劃性再入院病例。見表2。

3 討論

日間手術(shù)病房行宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)是患者入院當(dāng)天手術(shù)，24 h內(nèi)出院。隨著病種的增多，住院時間延長為24～72 h不等[5-6]。1909年，一位英國兒科醫(yī)生提出該住院模式，很快由于其快捷、方便、安全受到醫(yī)患的接受[7]。宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤在婦科已發(fā)展為成熟的手術(shù)，且多為傳統(tǒng)住院手術(shù)模式。目前，因其微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，擬探討日間手術(shù)模式進(jìn)行該術(shù)式。宮腔鏡電切術(shù)存在大出血、子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）綜合征、氣體栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥；日間手術(shù)開展并不普及，經(jīng)驗亦不豐富，國內(nèi)僅有少量宮腔鏡日間手術(shù)文獻(xiàn)報道[8-9]。筆者曾在我院開展日間手術(shù)宮腔鏡電切模式，并在初始階段做了初步總結(jié)，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切術(shù)采取日間模式安全、可行，高效。因病例數(shù)較少、隨訪時間較短，希望有更多臨床數(shù)據(jù)較長隨訪時間的研究進(jìn)行驗證。因此，再次分析2017年4～12月我院收治的199例宮腔鏡肌瘤電切術(shù)患者的資料，至少隨訪6月，探討?zhàn)つは录×鋈臻g手術(shù)療效，探索臨床運行流程及注意事項。

3.1 日間手術(shù)中心開展宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切完全可行

婦科日間手術(shù)納入的均為相對安全的術(shù)式，如不孕癥、腹腔鏡下單純卵巢囊腫剝離術(shù)等[10]。宮腔鏡檢查是非常普及的門診手術(shù)操作；部分復(fù)雜、困難宮腔鏡經(jīng)操作亦被納入日間模式。國內(nèi)宮腔鏡電切術(shù)開展尚未普及，手術(shù)并發(fā)癥為0.28%～2.70%[11-17]。這其中診斷性宮腔鏡并發(fā)癥發(fā)生率低，而手術(shù)性宮腔鏡并發(fā)癥發(fā)生率高。因其學(xué)習(xí)曲線長且需要規(guī)范培訓(xùn)及考核，納入日間模式亦在探索階段。

術(shù)前的適應(yīng)證、禁忌證的把控及術(shù)中B超或腹腔鏡全程監(jiān)護，均可有效地防止并盡早處理并發(fā)癥。對于直徑4～5 cm肌瘤術(shù)前預(yù)處理使用GnRH-a類藥物，減少子宮內(nèi)膜血管，縮小肌瘤，術(shù)中聯(lián)合使用止血藥、縮宮素、速尿可防止灌注液吸收過多，避免發(fā)生TURP綜合征[18]。手術(shù)時間嚴(yán)格控制在45～60 min以內(nèi)，超過45 min預(yù)防性用速尿20 mg靜脈推注。對于直徑4～5 cm，或多發(fā)的Ⅱ型黏膜下肌瘤，建議二期手術(shù)，不必追求一次手術(shù)切凈[4]。

我院從2016年6月起，日間病房納入宮腔鏡電切術(shù)，包括子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌瘤、重度宮腔粘連等。與同期住院手術(shù)比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪術(shù)后均無需要醫(yī)療干預(yù)異常病情。本研究中，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，日間病房手術(shù)難度并未選擇性降低。日間病房手術(shù)的術(shù)前候床日及住院時間明顯縮短，化驗費、西藥費以及住院總費較住院手術(shù)顯著降低。

Korsholm等[19]的一項研究顯示，腹腔鏡下子宮切除術(shù)當(dāng)日出院是可行的。其中年齡、手術(shù)時間及當(dāng)日手術(shù)開始時間、術(shù)中失血量是其主要的影響因素。另兩項有關(guān)子宮全切術(shù)后24 h出院的研究得出相似的結(jié)論，子宮切除術(shù)后12～24 h內(nèi)出院是安全可行的[20-21]。上述研究均強調(diào)術(shù)前需嚴(yán)格進(jìn)行患者評估及病種選擇。合理的住院流程也是安全性及可行性的保證。

3.2 如何確保日間手術(shù)安全開展

3.2.1 手術(shù)安全 術(shù)者、麻醉醫(yī)師及患者均有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院授權(quán)組織有規(guī)范的日間手術(shù)的醫(yī)師準(zhǔn)入規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。職稱需要高年資主治以上，宮腔鏡手術(shù)通過規(guī)范培訓(xùn)及認(rèn)證考核，并有豐富手術(shù)經(jīng)驗，對于子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證把握嚴(yán)格。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理及決策能力要強。同時，要培訓(xùn)一支素質(zhì)過硬，團結(jié)協(xié)作的團隊?；颊叩臏?zhǔn)入主要關(guān)注的是病情、年齡及合并癥。年齡我院設(shè)定為≤ 65歲，但亦不是絕對，> 70歲身體狀況較好無嚴(yán)重合并癥者也會納入。合并高血壓、心律失常、肝腎功能異常者會增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險。呼吸系統(tǒng)疾病例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等也不是日間手術(shù)的絕對禁忌，但是需要嚴(yán)格控制基礎(chǔ)疾病，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后肺部并發(fā)癥[22-23]。另外，術(shù)者與患者及家屬的溝通也是工作重點。患者及家屬在日間預(yù)約住院前必須與手術(shù)醫(yī)師見面。經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師的仔細(xì)評估，詳細(xì)溝通確定手術(shù)方案及備選治療方案，包括手術(shù)預(yù)后及隨訪，做到真正知情同意。

為保證手術(shù)安全，全程B超監(jiān)護，實時掌握肌瘤大小、部位、與肌層的關(guān)系。電切時進(jìn)鏡的深度，切割深度，肌瘤包膜均在術(shù)者掌控中。避免了子宮穿孔、周圍臟器損傷。對于較大肌瘤尤其注意處理供應(yīng)血管，先予以電凝。Ⅱ型肌瘤是較難處理的，可先切開肌瘤最突出處包膜，行開窗后再注射縮宮素，隨著肌瘤逐漸突向?qū)m腔后再逐步切除，術(shù)中切勿急于行電切，確保每一刀切到的是肌瘤組織而不是子宮肌壁，逐步達(dá)假包膜，否則易切割到肌層而發(fā)生不易控制的出血。本研究有9例直徑4～5 cm肌瘤，術(shù)前應(yīng)用注射用蛇毒血凝酶，術(shù)中電凝止血、使用縮宮素靜脈滴注、宮腔置Foley導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注入生理鹽水20～30 mL（6～8 h取出）。對于較大的Ⅱ型黏膜下肌瘤及合并多發(fā)Ⅰ型者切除范圍為70%～80%， 2個月后再切除剩余部分肌瘤。

3.2.2 麻醉安全 麻醉醫(yī)師均是通過準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的。患者經(jīng)婦科醫(yī)師評估后均就診麻醉門診進(jìn)行評估預(yù)約，ASA Ⅰ、Ⅱ級可行日間手術(shù)。手術(shù)前做到準(zhǔn)確到位的宣教，充分知情同意后簽署麻醉知情同意書；特殊病史及合并癥者轉(zhuǎn)至麻醉科高級職稱醫(yī)師進(jìn)一步會診；形成了由麻醉門診、日間手術(shù)室、日病房以及PACU組成的麻醉流程，保證了手術(shù)的安全。麻醉大多采用靜脈麻醉。丙泊酚起效快，恢復(fù)快，麻醉易控，迎合了宮腔鏡手術(shù)的要求，被視為日間手術(shù)麻醉中不可或缺的全麻藥之一。舒芬太尼對心血管及血流動力學(xué)影響極小，極少發(fā)生呼吸抑制，聯(lián)合二者對術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理較為合理[24]。此外，單用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，能顯著減少麻醉過程中的不良反應(yīng)，患者的恢復(fù)速度快、滿意度高，值得臨床推廣[25]；地佐辛復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于無痛宮腔鏡手術(shù)中效果顯著，安全可靠[26]。術(shù)后患者離開PACU前，必須由婦科手術(shù)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師共同評估確認(rèn)患者安全后，再送回病區(qū)[27]。

在嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)下，日間手術(shù)的安全性和可行性是可以保障的，能最大可能利用并節(jié)約醫(yī)療資源。現(xiàn)今醫(yī)療資源分布不均，三級醫(yī)院“一床難求”，這種便捷安全的住院模式深得患者的青睞。國內(nèi)的日間病房發(fā)展處于初級階段。隨著更加先進(jìn)規(guī)范和符合國情的管理模式的推進(jìn)，宮腔鏡日間手術(shù)一定會成為二級、三級醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，期望這種微創(chuàng)技術(shù)能提高醫(yī)療效率且能更好地為患者解決病痛。

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（收稿日期：2018-06-10 本文編輯：任 念）