龐鳳舜　黃烈城　蔡北源　陳經寶　張曉波　秦有

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)與傳統手術治療下肢靜脈曲張的效果。 方法 選取2009年3月～2016年3月廣東省中醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的189例下肢靜脈曲張病例為研究對象，根據不同術式分為兩組，其中微創(chuàng)手術治療組（微創(chuàng)組）85例，傳統手術治療組（傳統組）104例。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 189例患者手術均獲得成功。微創(chuàng)組的手術時間、術后住院時間均短于傳統組，術中出血量少于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者的住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 微創(chuàng)手術治療下肢靜脈曲張能縮短手術時間和住院時間，創(chuàng)傷小，安全性較高。

[關鍵詞] 下肢靜脈曲張；微創(chuàng)治療；傳統手術；療效

[中圖分類號] R654 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0103-04

[Abstract] Objective To compare the effect between minimally invasive and traditional surgery in the treatment of varicose veins of the lower extremities. Methods A total of 189 patients with varicose veins of the lower extremities treated in Department of Minimally Invasive Surgery， Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital from March 2009 to March 2016 were selected as study subjects and they were divided into two groups according to different operation methods. There were 85 cases in minimally invasive surgical treatment group （minimally invasive group） and 104 cases in traditional surgery treatment （traditional group）. Operation time， the amount of bleeding during operation， postoperative hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of complications were compared between the two groups. Results All of the 189 cases were operated successfully. The operation time and postoperative hospitalization time of the minimally invasive group were shorter than those of the traditional group， and the amount of bleeding during operation was less than that of the traditional group （P < 0.05）. There was no significant difference in the hospitalization cost and postoperative incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Minimally invasive surgery in the treatment of varicose veins of the lower extremities can shorten operation and hospitalization time， and the surgical trauma is little and the security is high.

[Key words] Varicose veins of the lower extremities； Minimally invasive treatment； Traditional surgery； Curative effect

下肢靜脈曲張性疾病是外科的多發(fā)病，表現為下肢淺靜脈的迂曲擴張，外觀狀如“蚯蚓”，隨著病情的進展可出現小腿腫脹、慢性濕疹、經久不愈的慢性潰瘍，甚至曲張靜脈破裂出血。傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫術的療效確切，但創(chuàng)傷較大，伴隨醫(yī)療技術的進步，出現多種微創(chuàng)治療方法，目前主要包括腔內激光閉合（EVLT）及射頻消融、Trivex旋切、泡沫硬化劑注射等，各有其優(yōu)缺點。因此，本研究對微創(chuàng)與傳統手術治療下肢靜脈曲張的效果進行探討，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2016年3月廣東省中醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的189例下肢靜脈曲張患者，按照不同術式分為微創(chuàng)組、傳統組。微創(chuàng)組85例，其中男35例，女50例；年齡19～83歲，平均（55.7±14.2）歲；單側下肢66例，雙下肢19例，共計患肢104條；CEAP分級[1]：C0級15例，C1級14例，C2級10例，C3級12例，C4級11例，C5級9例，C6級14例。傳統組104例，男50例，女54例；年齡30～87歲，平均（57.2±10.3）歲；單側下肢83例，雙下肢21例，共計患肢125條；CEAP分級[2]：C0級18例，C1級16例，C2級11例，C3級13例，C4級15例，C5級12例，C6級19例。兩組患者在性別、年齡、CEAP分級等方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《外科學》[1]原發(fā)性下肢靜脈曲張診斷，下肢動靜脈彩超提示下肢靜脈曲張且深靜脈通暢。排除標準：①下肢深靜脈瓣膜功能不全；②下肢深靜脈血栓；③嚴重動脈硬化閉塞癥；④下肢動靜脈瘺；⑤聚桂醇過敏；⑥重大精神疾患，凝血、心肺功能等異常，不能耐受麻醉者。

1.3 手術方法

術前患者站立位標記出迂曲擴張的淺靜脈。常規(guī)椎管內麻醉，所有患者均先行高位結扎，在腹股溝韌帶中點內下約2 cm處做斜切口，暴露大隱靜脈后再匯入股靜脈前0.5 cm處結扎，不分離屬支。

1.3.1 傳統手術 結扎大隱靜脈后向大隱靜脈遠端置入剝脫器。將剝脫器在靜脈腔內逐漸向遠端推進，遇有較大阻力時停止。再于內踝處分離出大隱靜脈，切斷后于近端插入剝脫器，與上端剝脫器會合。分別緩慢抽剝，并壓迫止血。對于曲張明顯的下肢淺靜脈，予切除靜脈后縫合切口。

1.3.2 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療包括EVLT、Trivex旋切、泡沫硬化劑注射，根據患者病情及各微創(chuàng)技術的特點優(yōu)勢選取一種或多種手術方法。①EVLT：用于處理大隱靜脈主干及走形較直的靜脈。使用套管針經足踝處順行或經大隱靜脈結扎點遠端逆行穿刺大隱靜脈主干，如大隱靜脈主干過度迂曲，則順逆結合法穿刺。導絲及導管配合引導下將激光光纖送至結扎點（順行）或內踝前方（逆行），激光光纖頭端超出導管末端2 cm以上（激光參數：功率12 W、曝光1 s、間隔1 s），邊激發(fā)邊后退導管和光纖，速度約5 mm/s，濕紗壓迫激光凝閉部位皮膚，退至穿刺點時停止激發(fā)。如采用逆行，則在穿刺點遠端再次絲線結扎，防止術后出血。②Trivex旋切：主要針對曲張成團的靜脈及血栓填充的擴張靜脈。術前標記預切范圍，在適當位置行小切口，一端置入照明棒至預切范圍皮下，注入膨脹液看清皮下曲張淺靜脈，于另一側切口置入帶負壓吸引的Trivex旋切刀，將旋切刀置于皮下靜脈曲張?zhí)幉樱币曄聦⑶鷱垳\靜脈逐段旋切刨除吸出。旋切刀盡可能順肢體長軸操作，避免橫掃，盡可能保護隱神經主干走行位置。③泡沫硬化劑注射：主要針對局部迂曲不嚴重或者其他方法無法處理的局部曲張靜脈，如足踝或足背、腘窩等位置。本研究采用聚桂醇硬化劑，使用比例為聚桂醇2 mL/空氣8 mL，采用兩只10 mL注射器分別抽取相應比例聚桂醇及空氣后，借助輸液用三通接頭反復推注25次以上制備成泡沫硬化劑，沿術前標記位置穿刺證實入血管后注入硬化劑。

1.4 觀察指標

①手術時間、出血量、術后住院天數、住院費用；②手術并發(fā)癥（主要包括隱神經損傷、患肢牽拉感、皮膚瘀斑、患肢疼痛）發(fā)生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

大隱靜脈結扎處手術切口均采用皮內縫合，無感染發(fā)生，189例患者手術均獲得成功，手術效果滿意，術前癥狀緩解。

微創(chuàng)組104條肢體中，9條復發(fā)肢體均選擇單純Trivex旋切，2條肢體選擇大隱靜脈高位結扎+EVLT，46條肢體選擇大隱靜脈高位結扎+EVLT+Trivex旋切，20條肢體選擇大隱靜脈高位結扎+EVLT+泡沫硬化劑注射，27條肢體選擇大隱靜脈高位結扎+EVLT+硬化劑注射+Trivex旋切。傳統組患者均行大隱靜脈高位結扎+剝脫。

2.2 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用比較

微創(chuàng)組手術時間、術后住院天數均短于傳統組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組住院費用差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統計學意義（P > 0.05），見表2，兩組均未發(fā)生手術相關的深靜脈血栓形成、淋巴瘺、肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。在臨床觀察中，激光燙傷屬微創(chuàng)治療所特有，本研究出現1例，術后大隱靜脈走行區(qū)間出現水皰并感染，經門診抗感染、換藥處理治愈。

3 討論

傳統術式治療下肢大隱靜脈曲張效果確切，但手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大、恢復慢、美容效果差等缺點客觀存在。相較下微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、操作簡單，并能根據患者病情更加靈活地選擇最優(yōu)手術方案，同時多種微創(chuàng)組合治療能更好地適應各種復雜的病情。

EVLT是通過激光產生的高溫使得組織出現燃燒炭化，破壞靜脈壁內皮細胞和靜脈管壁，使得腔內血栓形成、管壁纖維化，進而達到大隱靜脈永久性閉合的目的[3]，EVLT具有快速、有效、微創(chuàng)、恢復快的特點[4-6]；而Trivex旋切在處理大范圍曲張成團的靜脈或伴有下肢重度淤積性皮炎的病情有著同樣的優(yōu)勢[7-8]。泡沫硬化劑對小的曲張靜脈效果較好，可輔助EVLT起到微創(chuàng)及增效的作用，而處理靜脈主干或大的靜脈曲張時效果一般，有較高的復發(fā)率[9-12]，因此，多種微創(chuàng)技術相結合使用能更好的適應于臨床治療。

術后并發(fā)癥預防方面，隱神經損傷的發(fā)生原因和旋切刀的直接損傷相關，而激光燒灼導致的間接熱損傷也是其發(fā)生的因素；后者多可自行恢復，而前者多為永久性損傷，難以恢復。故隱神經的保護主要以預防損傷為主，并且術者熟悉其走行規(guī)律，避免隱神經主干的直接離斷或損傷。術區(qū)皮膚瘀斑考慮主要與旋切不徹底相關，旋切的曲張靜脈斷端出血；或術畢沖洗不完全而淤血殘留導致，筆者經驗為術前清楚標記曲張靜脈位置及走行，術中透光直視下徹底旋切，旋切完畢后沖洗并加壓包扎術肢，可有效降低皮膚瘀斑發(fā)生率。燙傷主要發(fā)生在消瘦且靜脈隆起較重的患肢，故針對此類患肢，不能過度使用激光燒灼，尤其在膝關節(jié)或踝關節(jié)等靜脈更加裸露的部位，可適當加快激光走行的速度，防止燙傷。另外，小腿部屬支靜脈曲張的復發(fā)主要見于深靜脈瓣膜功能輕度不全者及交通支瓣膜功能不全者。故在術后解除患肢的彈力繃帶后，建議穿彈力襪3個月或以上，可以起到防止下肢淺靜脈曲張過早復發(fā)的作用。EVLT具有操作簡單、切口少、恢復快等優(yōu)勢[13-14]，但主要用于管徑相對較直的大隱靜脈主干，對過度迂曲的靜脈則置入激光比較困難。透光旋切在處理大范圍團狀迂曲靜脈方面更加直接、有效，可以彌補激光治療的不足[15-16]，但Trivex手術需要使用大量麻脹液注入，皮下分離創(chuàng)面較大，故散在的小靜脈曲張不建議使用，泡沫硬化劑主要用于處理此類小靜脈。故泡沫硬化劑配合EVLT及Trivex旋切起到增效作用，且旋切前使用泡沫硬化劑注入血管，可有效減少術中出血[17-20]。

綜上所述，多技術聯合的微創(chuàng)治療方法在下肢靜脈曲張治療中有其獨特的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-03-19 本文編輯：金 虹）