經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石

伍賢志 王三貴 江志沅

【摘要】 目的 分析肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）硬鏡碎石術(shù)治療的療效。方法 50例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組， 每組25例。對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療， 研究組患者采用PTCS硬鏡碎石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時(shí)間（47.4±12.3）min、術(shù)中出血量（73.7±16.7）ml、切口長(zhǎng)度（0.7±0.1）cm均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（117.6±15.9）min、（124.5±21.6）ml、（10.3±1.2）cm， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%， 顯著低于對(duì)照組的24%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均隨訪6個(gè)月， 隨訪期間均無一例病情復(fù)發(fā)。術(shù)前， 兩組患者天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月， 兩組患者AST及ALT水平均較治療前明顯降低， 且研究組明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PTCS硬鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石；電子膽道鏡；療效；康復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.027

肝內(nèi)膽管結(jié)石指的是左右肝管匯合以上部位膽管發(fā)生的結(jié)石， 具有治療困難、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)， 嚴(yán)重還可引起化膿性膽管炎等病癥， 給患者造成了極大的痛苦。臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以取出結(jié)石、去除病灶、通暢引流、矯正狹窄為原則[1]。以往外科手術(shù)治療往往創(chuàng)傷較大， 還易形成腹腔粘連等并發(fā)癥， 加之患者常合并門靜脈高壓、肝硬化等并發(fā)癥， 對(duì)手術(shù)的耐受程度降低， 給治療增加了難度。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholan-gioscopy PTCS）技術(shù)引入臨床以來， 在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石方面， 取得了良好的療效， 尤其是治療復(fù)雜性結(jié)石療效更為顯著。為進(jìn)一步探討PTCS治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果， 本次研究選取了50例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 其中25例患者采用PTCS硬鏡碎石術(shù)治療， 取得了良好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年4月～2018年4月本院收治的50例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組， 每組25例。對(duì)照組患者中男16例， 女9例；年齡47～65歲， 平均年齡（54.62±4.64）歲；平均結(jié)石直徑（4.17±0.36）mm；其中左肝管19例、右肝管6例。研究組患者中男17例， 女8例；年齡45～66歲， 平均年齡（55.37±3.59）歲；平均結(jié)石直徑（4.26±0.41）mm；其中左肝管21例、右肝管4例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均經(jīng)CT/磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查確診并于術(shù)中診斷確認(rèn)；均符合所行取石手術(shù)適應(yīng)證且無相關(guān)禁忌證；均對(duì)研究知情同意， 并且均在知情同意書上簽字確認(rèn)。排除肝腎功能障礙的患者；合并惡性腫瘤以及嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者， 膽管遠(yuǎn)端擴(kuò)張>5 mm或合并嚴(yán)重膽管狹窄的患者。

1. 2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療， 即采取膽總管切開取石術(shù)， 其后行胃腸吻合術(shù)或T管引流術(shù)[2]。

研究組患者采用PTCS硬鏡碎石術(shù)治療， 方法如下：患者經(jīng)全身麻醉后， 于右側(cè)肋間隙或劍突下入路穿刺， 實(shí)施B超定位后， 在其引導(dǎo)下將穿刺針置入膽管內(nèi)， 充分?jǐn)U張膽管， 并將鞘管置入以支撐膽管， 采用硬質(zhì)電子膽道鏡自鞘管進(jìn)入膽管， 并將結(jié)石取出， 對(duì)肝內(nèi)外膽管加以反復(fù)沖洗， 直至無殘余結(jié)石且膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石沖洗干凈為止， 將16F膽管造瘺管于取石后經(jīng)鞘管置入， 以充分引流， 將引流管縫合并加以固定。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)臥床及禁食， 期間予以抗生素等對(duì)癥支持治療， 兩組患者術(shù)后均需注意每日觀察膽汁引流情況， 確保引流通暢， 予以B超或經(jīng)引流管膽道造影檢查， 如未見殘留結(jié)石， 則可拔管出院。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度）、并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月行B超檢查， 觀察結(jié)石是否復(fù)發(fā)；兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)肝功能， 比較兩組患者AST、ALT水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者中1例發(fā)生腹腔感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為4%；對(duì)照組患者中3例切口感染， 3例膽汁漏， 并發(fā)癥發(fā)生率為24%；研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況及肝功能比較 兩組患者均隨訪6個(gè)月， 隨訪期間均無一例病情復(fù)發(fā)。術(shù)前， 兩組患者AST及ALT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月， 兩組患者AST及ALT水平均較治療前明顯降低， 且研究組明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石因治療后殘留結(jié)石率及復(fù)發(fā)率均處于較高水平， 導(dǎo)致治療困難， 以往治療的方法包括T管引流、胃腸吻合、肝葉切除、膽總管切開取石術(shù)等， 此類手術(shù)創(chuàng)傷大， 患者康復(fù)較慢[3]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步， 電子膽道鏡引入肝內(nèi)膽管檢查中， 在電子膽道鏡直視下， 可觀察結(jié)石周圍病變情況， 且能辨別膽管結(jié)石質(zhì)地、膽管擴(kuò)張或狹窄情況， 可在檢查中直接對(duì)可疑部位取病理活檢， 為手術(shù)治療提供了依據(jù)[4]。PTCS取石指的是改良后的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流及PTCS結(jié)合， 入路后經(jīng)肝臟刺入肝內(nèi)膽管， 經(jīng)擴(kuò)張后置入鞘管， 用膽道鏡即可直接觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石或病變， 術(shù)中經(jīng)超聲及C型臂造影透視引導(dǎo)下治療， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 避免了腹部手術(shù)可能引發(fā)的腸粘連等并發(fā)癥， 操作可反復(fù)進(jìn)行， 增加了結(jié)石取凈率， 尤其適合復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石及手術(shù)耐受差的患者[5-8]。本次研究中結(jié)果顯示：研究組患者手術(shù)時(shí)間（47.4±12.3）min、術(shù)中出血量（73.7±16.7）ml、切口長(zhǎng)度（0.7±0.1）cm均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（117.6±15.9）min、（124.5±21.6）ml、（10.3±1.2）cm， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%， 顯著低于對(duì)照組的24%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均隨訪6個(gè)月， 隨訪期間均無一例病情復(fù)發(fā)。術(shù)后6個(gè)月， 兩組患者AST及ALT水平均較治療前明顯降低， 且研究組明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明采用PTCS治療的研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短， 術(shù)中出血量減少， 切口小， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 且術(shù)后6個(gè)月隨訪ALT、AST指標(biāo)水平低于實(shí)施常規(guī)治療的患者， 提示PTCS手術(shù)恢復(fù)肝膽生理功能效果更佳， 且達(dá)到了微創(chuàng)治療效果。

綜上所述， PTCS硬鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 值得臨床推廣， 但該技術(shù)應(yīng)用過程中需多個(gè)科室協(xié)作手術(shù)， 操作較為復(fù)雜， 具有一定技術(shù)含量， 因此臨床還需不斷加大該手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)力度， 以進(jìn)一步提高療效。

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[收稿日期：2018-10-26]