王蔚琳
【摘要】 頸性眩暈是臨床常見及多發(fā)病, 病程長而易復(fù)發(fā), 其西醫(yī)發(fā)病機制尚不清楚, 存在頸椎結(jié)構(gòu)異常、交感神經(jīng)刺激、椎動脈病變、血管內(nèi)皮素、本體感受器異常等學(xué)說, 中醫(yī)病因則有風(fēng)、火、痰、瘀、虛等因素;治療方面, 西醫(yī)以手術(shù)、血管擴張劑藥物為主, 中醫(yī)以中藥口服、外用, 針灸、推拿, 穴位貼敷等傳統(tǒng)療法為多。本文通過文獻研究, 對頸性眩暈的中西醫(yī)病因病理機制和治療現(xiàn)狀進行研究和探討。
【關(guān)鍵詞】 頸性眩暈;中西醫(yī);病因;治療
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.111
頸性眩暈(cervical vertigo, CV)是指在頸椎運動中發(fā)生的以眩暈為主要癥狀, 同時伴有頸肩背痛、頭痛、惡心嘔吐、胸悶心悸、耳鳴、乏力, 甚者短暫性發(fā)作性意識障礙或跌仆等癥狀的臨床綜合征[1], 可因頸部肌肉放松或頸間關(guān)系改善而緩解。發(fā)病以中老年人居多, 男性多于女性, 據(jù)報道, 頸性眩暈的發(fā)病率在我國成人中為17. 3%[2];而隨著社會生活、工作方式的改變和生活節(jié)奏的加快, 頸性眩暈的發(fā)病率已趨向年輕化。其發(fā)病率高, 復(fù)發(fā)率亦高, 嚴重困擾著患者的生活和工作。由于本病以眩暈主訴為主, 陽性體征較少, 且無特異性的輔助檢查和臨床試驗方法, 故確診前應(yīng)排除其他如中樞性、耳源性等可能原因引起的眩暈。
1 頸性眩暈的發(fā)病機制
1. 1 西醫(yī)發(fā)病機制 頸性眩暈的發(fā)病機制復(fù)雜, 目前尚不完全明確。Yacovino等[3]通過廣泛的文獻回顧分析, 根據(jù)臨床特點將頸源性眩暈細分為了椎動脈性眩暈、揮鞭傷后眩暈、本體頸性眩暈和老年頸源性眩暈。我國則對頸椎病進行了統(tǒng)一, 認為椎動脈型和交感型頸椎病可以出現(xiàn)頸性眩暈。
由于目前學(xué)術(shù)界尚未就頸性眩暈的發(fā)病機理形成統(tǒng)一的認識, 近年有部分學(xué)者否認眩暈中的頸源性因素, 甚至極力否認頸性眩暈這一診斷。然而近年大量國內(nèi)外研究仍表明頸源性因素對眩暈的發(fā)病有密切相關(guān)性。具體如下。
1. 1. 1 頸椎結(jié)構(gòu)異常 頸椎結(jié)構(gòu)異常多見于1~3頸椎退變、增生、不穩(wěn)、先天畸形等, 可直接壓迫椎動脈使其扭曲或痙攣, 或刺激椎旁頸神經(jīng)節(jié), 引起椎動脈收縮, 血流速減慢從而引發(fā)眩暈。馮敏山等[4]對比分析椎動脈型頸椎病與神經(jīng)根型頸椎病的X線片, 觀察頸椎曲度, 寰枕、寰樞關(guān)節(jié)、C2/C3間角等指標, 認為以輕中度程度頭暈為主癥的椎動脈型頸椎病多伴隨上頸段結(jié)構(gòu)或功能的異常。祝安惠等[5]通過CT 椎動脈造影聯(lián)合頸椎骨性結(jié)構(gòu)評價對頸性眩暈病因進行研究, 認為橫-椎距離與頸性眩暈的發(fā)病明顯相關(guān), 橫-椎距離越小, 發(fā)生頸性眩暈的風(fēng)險越大。楊學(xué)良等[6]認為頸椎不穩(wěn)對椎動脈型頸椎病的發(fā)病起重要作用。Machaly等[7]通過頸部血管彩超檢測, 并囑患者頭部旋轉(zhuǎn)時, 發(fā)現(xiàn)頸椎病伴有眩暈患者(71%)與不伴有眩暈患者(33%)比較有更低的血流量和更高退變性骨性關(guān)節(jié)炎改變。
1. 1. 2 交感神經(jīng)刺激 交感神經(jīng)受刺激興奮后, 可使椎動脈產(chǎn)生反射性痙攣, 產(chǎn)生持續(xù)的縮血管效應(yīng)而使血流量下降, 從而導(dǎo)致頸性眩暈。張軍等[8]檢測家兔交感節(jié)前神經(jīng)元(SPNs)放電次數(shù)和去甲腎上腺素(NA)含量, 得出結(jié)論:交感神經(jīng)因素在椎動脈型頸椎病發(fā)病中對椎動脈供血不足起到重要的調(diào)控作用。王赟等[9]使用頸交感神經(jīng)阻滯法治療椎動脈型頸椎病, 通過抑制交感神經(jīng)過度興奮, 可改善椎-基底動脈的血供, 達到減輕頭暈癥狀的理想效果。
1. 1. 3 椎動脈病變 椎動脈先天發(fā)育不良、不規(guī)則狹窄、迂曲、血管粥樣硬化等因素可引起椎動脈血流動力學(xué)改變而導(dǎo)致眩暈。范炳華等[10]通過CT血管造影對頸性眩暈患者進行研究, 結(jié)果提示約80%患者是由血管本身退變、先天發(fā)育異常和走行異常等因素所致。宇文建忠[11]對 66例頸性眩暈患者頸部磁共振血管成像(MRA)影像資料進行回顧性分析, 除8例患者雙側(cè)椎動脈MRA顯影良好(但頸內(nèi)動脈變細)外, 余患者椎動脈都存在迂曲、變細、不規(guī)則甚至夾層等病變。
1. 1. 4 血管內(nèi)皮素 與頸性眩暈發(fā)病相關(guān)的血管內(nèi)皮因子主要有血管內(nèi)皮素(ET)、血漿降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等。ET是一種作用強烈且持久的內(nèi)源性血管收縮效應(yīng)多肽, 其中內(nèi)皮素-1(ET-1)是目前所知的作用最強的縮血管物質(zhì)。CGRP是廣泛分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的生物活性肽, 是目前已知作用最強的舒血管物質(zhì)。研究表明, 頸性眩暈患者在發(fā)病時, 血漿ET濃度升高, CGRP濃度下降, 而通過相應(yīng)治療, 血漿ET濃度可下降, CGRP濃度升高, 椎動脈內(nèi)徑擴張, 椎動脈血流量增加, 腦供血較前明顯改善, 眩暈癥狀緩解[12]。
1. 1. 5 本體感受器異常 國外不少學(xué)者認為上頸椎區(qū)域功能紊亂引起的本體感受器異常神經(jīng)傳入至前庭核導(dǎo)致頸性眩暈。頸部疼痛引起的頸本體感覺傳入的改變(無論對稱或不對稱), 導(dǎo)致前庭和頸感覺傳入的不匹配, 進而引起眩暈、不穩(wěn)或視覺障礙[3]。
1. 2 中醫(yī)病因病機 頸性眩暈屬于祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇, “?!奔囱刍ǎ?“暈”是頭暈, 兩者常同時并見, 故統(tǒng)稱“眩暈”。輕者閉目可止, 重者如坐車船, 旋轉(zhuǎn)不定, 不能站立, 甚者可突然仆倒。對于眩暈病的起因, 《素問·至真要大論》認為“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”;《靈樞·衛(wèi)氣》認為“上虛則?!?;《證因脈治》云“……有火則灼煉成痰, 無火者凝結(jié)為飲, 中州積聚, 清陽之氣窒塞不通, 而為惡心眩暈矣”。本病的中醫(yī)病機可歸結(jié)為肝腎不足、風(fēng)陽上擾、氣血虧虛、痰瘀內(nèi)阻等, 導(dǎo)致頭部經(jīng)氣運行不暢, 致髓??仗摚?腦失所養(yǎng), 發(fā)為眩暈。臨床上辨證以本虛標實者多, 實證多由風(fēng)、火、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢而形成;而素體氣血虧虛、肝腎不足是發(fā)病的內(nèi)在因素。
2 中西醫(yī)治療頸性眩暈的治療現(xiàn)狀
2. 1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀
2. 1. 1 手術(shù)治療 張健等[13]采用頸椎前路融合手術(shù)57例, 椎動脈支架成形術(shù)3例治療頸性眩暈, 效果為優(yōu)或良, 對比96例非手術(shù)治療患者(頸部牽引+改善循環(huán)藥物), 手術(shù)組療效優(yōu)于非手術(shù)組。
2. 1. 2 藥物治療 血管擴張劑為最常用的藥物, 通過增加腦血流量和降低血液粘稠度, 改善微循環(huán)。如王雯[14]應(yīng)用尼莫地平加用眩暈寧治療頸椎性眩暈, 癥狀均獲明顯改善。賈應(yīng)勃等[15]使用甲磺酸倍他司汀片聯(lián)用銀杏酮酯滴丸治療頸性眩暈, 有效率達97.5%。駱一舟等[16]則使用銀杏達莫注射液聯(lián)合氟桂利嗪膠囊治療頸性眩暈, 有效率為90.62%。
2. 2 中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀
2. 2. 1 中藥口服治療 中醫(yī)藥在治療頸性眩暈方面具有獨特優(yōu)勢。丁心香等[17]基于無監(jiān)督數(shù)據(jù)對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)2006~2015年8月發(fā)表的中醫(yī)內(nèi)服藥治療頸性眩暈的臨床文獻中的組方用藥規(guī)律進行了深度分析, 使用頻率最高的中藥前5位是川芎、天麻、葛根、白術(shù)、當歸。李瑞達等[18]使用天麻鉤藤飲加減治療椎動脈型頸椎病肝陽上亢證, 有效率高于西藥組, 不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率均低于西藥組。牛朝陽等[19]予澤瀉湯加味治療痰濁中阻型頸性眩暈:對比西藥組在改善癥狀和改善經(jīng)顱多普勒(TCD)的左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)方面效果顯著。
2. 2. 2 中藥外用治療 中藥外用以活血通絡(luò)類中藥磨粉調(diào)膏外敷頸部為多, 也有使用中藥熏洗治療。王麗萍等[20]使用血栓通注射液結(jié)合頸椎中藥熏蒸治療頸性眩暈, 對比僅使用血栓通注射液組, 癥狀改善及TCD血流速度均更明顯。
2. 2. 3 針灸治療 針灸治療頸性眩暈多以局部取穴為主, 按照不同分型加減穴位。王宇等[21]采用常規(guī)針刺加四關(guān)穴治療肝陽上亢型眩暈, 對比單純常規(guī)針刺, 在眩暈癥狀的改善、對情感、身體和功能損害方面均有較優(yōu)的療效。張軍等[22]將90例頸性眩暈患者隨機分為三組, 分別使用腹針配合懸灸百會穴、單純腹針療法及單純懸灸百會穴法治療, 經(jīng)TCD檢測及癥狀學(xué)積分療效評定均顯示三組治療后與治療前比較均有顯著性差異。李永凱[12]認為針灸聯(lián)合天麻素治療頸源性眩暈療效顯著, 并可以顯著降低患者血清ET-1水平, 顯著升高CGRP水平。
2. 2. 4 推拿治療 推拿治療以局部手法放松配合頸椎復(fù)位為主。謝宏綱等[23]采用正骨手法結(jié)合宣蟄人的壓痛點強刺激推拿治療頸性眩暈, 與中成藥針劑對照組相比, 椎動脈平均血流速度、椎動脈平均搏動指數(shù)均有顯著差異。王石等[24]使用整脊手法治療131例頸性眩暈即時緩解129例, 占98.47%,
療效顯著。
2. 2. 5 其他傳統(tǒng)療法 趙向平等[25]使用挑刺療法治療
60 例風(fēng)陽上擾型頸性眩暈, 治療有效率高于體針對照組。賴春柏等[26]使用熱敏灸結(jié)合仰頭搖正手法頸性眩暈, 對照藥物治療組, 近期及遠期療效均更顯著。王慧敏等[27]對符合納入標準的124例頸性眩暈患者進行刃針松解術(shù)治療, 可明顯減輕眩暈的癥狀, 隨訪半年癥狀有進一步改善的趨勢。李玉霞等[28]采用針刀結(jié)合溫針灸治療頸性眩暈60例, 總有效率為96.7%。
3 小結(jié)
當前頸性眩暈發(fā)病率高, 較大程度地影響了患者的工作和生活。由于其發(fā)病機制尚不完全明確, 故目前的治療方案也是以緩解癥狀、改善內(nèi)環(huán)境為主[29-31]。針對此病現(xiàn)在已有西藥、中藥、針灸、手法、手術(shù)等多種治療手段, 中醫(yī)中藥對于頸性眩暈療效理想[32-35]。但是目前各類治療方法皆有一定的局限性, 特別是遠期療效還有待提高, 故需進一步擴大病因及治療方法的探索。
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[收稿日期:2018-06-12]