局部麻醉下揭蓋術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果及安全性

盧守亮 程才 趙曄

[摘要]目的 探討局部麻醉下揭蓋術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果及安全性。方法 選取2013年1月～2016年12月我院骨科收治的76例胸椎黃韌帶骨化癥患者，根據(jù)麻醉方式的不同分為局麻組（36例）和全麻組（40例）。局麻組在局部麻醉下行手術(shù)治療，全麻組在全身麻醉下行手術(shù)治療。全部患者均行胸椎后路揭蓋術(shù)，比較兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)程時(shí)間、出血量、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。局麻組患者術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，術(shù)程時(shí)間短于全麻組，出血量少于全麻組，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 局部麻醉下行胸椎后路揭蓋術(shù)，麻醉效果可以滿足手術(shù)要求，同時(shí)便于觀察術(shù)中神經(jīng)功能變化，能夠降低脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免全身麻醉帶來(lái)的麻醉并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]局部浸潤(rùn)麻醉；胸椎黃韌帶骨化癥；椎板切除術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（b）-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of “cap uncovering technique” under local anesthesia in the treatment of ossification of the ligamentum flavum of the thoracic vertebrae. Methods From January 2013 to December 2016， 76 cases of ossification of ligamentum flavum in orthopedics department of our hospital were enrolled. According to the method of operation， they were divided into the local anesthesia group （36 cases） and the general anesthesia group （40 cases）. The local anesthesia group was operated under local anesthesia， and the general anesthesia group was operated under general anesthesia. All patients underwent thoracic posterior “cap uncovering technique”. The recovery rate of neurological function， the incidence rate of complications of the nervous system， time of the operation， hemorrhage amount， the incidence rate of anesthetic complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the recovery rate of neurological function between the two groups after surgery （P>0.05）. The incidence rate of complications of the nervous system in the local anesthesia group was lower than that in the general anesthesia group， and the duration of operation in the local anesthesia group was shorter than that in the general anesthesia group， the amount of bleeding of the local anesthesia group was less than that of the general anesthesia group， and the incidence of anesthesia complication of the local anesthesia group was lower than that of general anesthesia group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Thoracic posterior “cap uncovering technique” under local anesthesia can satisfy the requirements of surgery， and it is convenient to observe the changes of nerve function， reduce the risk of spinal cord injury， and avoid the anesthetic complications caused by general anesthesia.

[Key words] Local infiltration anesthesia； Ossification of the ligamentum flavum of the thoracic vertebrae； Laminectomy； Complication

胸椎黃韌帶骨化癥是指椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化的病理改變致胸椎管有效容積減小，致使胸脊髓或神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生的一組臨床綜合征[1]。胸椎黃韌帶骨化癥主要表現(xiàn)為下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的截癱表現(xiàn)。胸椎管狹窄癥患者癥狀、體征常呈進(jìn)行性加重，胸椎脊髓血供差，骨性椎管與硬脊膜間隙小，胸椎脊髓耐受壓迫的程度及時(shí)間遠(yuǎn)差于頸、腰椎脊髓。手術(shù)是治療本病的首選方法，但鑒于胸椎的特殊解剖特點(diǎn)，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，容易引起嚴(yán)重后果[2-5]。本研究選取我院收治的胸椎黃韌帶骨化癥患者研究對(duì)象，探討局部麻醉下揭蓋術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年12月我院骨科收治的76例胸椎黃韌帶骨化癥患者，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)麻醉方式的不同將入選患者分為局麻組（36例）和全麻組（40例）。所有入選患者均有不同程度的受壓節(jié)段平面以下痛溫覺(jué)減退、下肢無(wú)力、行走困難或間歇性跛行，部分患者伴隨胸腹部束帶感、大小便功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸椎黃韌帶骨化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并影像學(xué)檢查確診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病患者、不能耐受手術(shù)患者、精神疾病患者。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

局麻組患者采取俯臥位，按照術(shù)前鍛煉姿勢(shì)安放胸腹部軟墊，C型臂X線機(jī)下透視定位手術(shù)節(jié)段，常規(guī)碘酒、酒精消毒，手術(shù)開(kāi)始時(shí)予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞公司）1 g靜脈滴注，采用濃度為0.5%的利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，無(wú)高血壓及心臟病患者局部麻醉藥中加入腎上腺素0.25 mg，皮膚皮下組織切開(kāi)后進(jìn)行深部組織麻醉，麻醉針頭到達(dá)椎板后由深至淺逐層給藥，完成局部多方向麻醉，胸椎橫突尖部周?chē)m當(dāng)增加麻醉藥量。由于該部位較為敏感，易于出現(xiàn)麻醉效果不佳致剝離椎板或牽開(kāi)肌肉過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，對(duì)于不能耐受疼痛患者可靜脈予以芬太尼及地佐辛等止痛藥輔助強(qiáng)化麻醉，剝離顯露至病變節(jié)段的椎板，單勾牽開(kāi)肌肉組織顯露術(shù)野，在病變椎體及上下位椎體置入椎弓根螺釘，應(yīng)用高速磨鉆或超聲骨刀沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行雙側(cè)開(kāi)槽，深度包括兩側(cè)全部椎板及骨化的黃韌帶，橫斷骨槽上下端黃韌帶及部分椎板，用巾鉗夾住椎板的一端，輕輕向上提拉，神經(jīng)剝離子分離粘連硬膜，將椎板掀除，完成“揭蓋”。對(duì)于硬膜粘連難以分離者需將粘連部分硬膜一并切除；合并前方間盤(pán)突出者，切除一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)突及下位橫突和部分肋骨，經(jīng)脊髓側(cè)后方顯露突出椎間盤(pán)并盡可能切除，潛行擴(kuò)大椎管以充分減壓；硬膜缺損者行肌肉筋膜瓣或生物膜覆蓋脊髓。術(shù)中患者出現(xiàn)下肢感覺(jué)變化時(shí)即刻停止操作，隨時(shí)觀察下肢活動(dòng)情況。全麻組手術(shù)過(guò)程在無(wú)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下實(shí)施，手術(shù)方法同上。

兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、靜脈滴注甘露醇及地塞米松3 d，術(shù)后48 h拔除引流管，2～3 d后可坐起。存在腦脊液漏者行非負(fù)壓引流，腦脊液漏者1周內(nèi)拔除引流管，采取補(bǔ)液、俯臥位傷口鹽袋加壓等治療。術(shù)后出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷并發(fā)癥患者，立即予以甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物以及康復(fù)治療，患者神經(jīng)功能均逐漸恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪（12.6±2.3）個(gè)月。記錄患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評(píng)分，正常為17分，JOA評(píng)分越高神經(jīng)功能越好。胸椎術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（11-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%，改善率75%～100%為優(yōu)，50%～<75%為良，25%～<50%為可，<25%為差[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后臨床效果的比較

兩組患者手術(shù)前的JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后均獲得滿意的神經(jīng)功能恢復(fù)，局麻組與全麻組的臨床效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組麻醉消失后相關(guān)指標(biāo)的比較

局麻組的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；局麻組的出血量少于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。局麻組的術(shù)程時(shí)間短于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。局麻組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3典型病例

患者男性，61歲，主因“雙下肢麻木無(wú)力半年，加重5天”入院，患者于入院前半年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力，多于勞累、久站、行走后加重，休息后可緩解，未予正規(guī)治療。入院前5 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)、雙下肢麻木、無(wú)力加重伴行走受限，活動(dòng)后癥狀明顯加重，于滄州市中心醫(yī)院門(mén)診行胸椎核磁檢查（2015-10-09）示：胸7/8、胸8/9椎間盤(pán)輕度突出；胸7/8～胸9/10黃韌帶肥厚，繼發(fā)胸7/8、胸8/9水平椎管狹窄并脊髓受壓變性，保守治療無(wú)效，為求進(jìn)一步治療入院。查體：下胸椎叩痛伴雙下肢放射痛，胸8水平以下痛覺(jué)減退，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。入院后行胸椎CT檢查（2015-10-10）示：胸7/9水平前縱韌帶增厚并鈣化；胸7/8、胸8/9、胸9/10水平后縱韌帶及黃韌帶增厚并鈣化，相應(yīng)椎管狹窄，硬膜囊受壓，胸8/9水平為著。患者胸椎管狹窄由黃韌帶肥厚、骨化所致。于2015-10-12在局麻下行胸椎后路椎板切除內(nèi)固定術(shù)。出院情況：雙下肢麻木、無(wú)力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，查體：胸椎無(wú)明顯痛覺(jué)減退平面，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。術(shù)后1年隨訪患者雙下肢肌力、感覺(jué)恢復(fù)正常。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3討論

3.1臨床表現(xiàn)

本病大部分患者起病隱匿，早期癥狀僅為行走一段距離后，出現(xiàn)下肢無(wú)力、運(yùn)動(dòng)欠靈活等，稍作休息后又可以行走，又稱脊髓源性間歇性跛行（腰椎管狹窄癥中以疼痛、麻木為主要表現(xiàn)的神經(jīng)根性間歇性跛行），隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、行走困難，軀干束帶感及下肢麻木，排便困難，排尿及性功能障礙。體征：脊髓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性受損的主要表現(xiàn)為軀干、下肢痛溫覺(jué)減低，下肢肌張力增高、肌力減低，跟、膝腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性；脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性受損為主的表現(xiàn)為普遍下肢肌張力下降、肌肉萎縮，跟、膝腱反射減弱或消失，病理征不能引出；胸腰段胸椎管狹窄，可能同時(shí)存在上、下神經(jīng)元性損害的表現(xiàn)[7-8]。

3.2病因及發(fā)病機(jī)制

胸椎管狹窄病因尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者考慮為退變性因素所致[9]。胸椎管狹窄的臨床病理特點(diǎn)主要為兩類(lèi)：①黃韌帶肥厚、骨化引起狹窄處同時(shí)并發(fā)退行性變，黃韌帶肥厚多發(fā)生在下胸椎；②椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)及后縱韌帶骨化，三者均于椎管前方病變導(dǎo)致胸椎管狹窄，后縱韌帶骨化主要發(fā)生于頸段，也可發(fā)生在胸椎[10-11]。

3.3麻醉方式選擇

胸椎黃韌帶癥雖然較頸椎、腰椎管狹窄癥發(fā)病率低，但患者癥狀、體征往往呈進(jìn)行性加重，保守治療不但無(wú)效，反而會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，致使患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)差。由于胸段脊柱具有特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，椎管儲(chǔ)備空間有限，并且病變脊髓長(zhǎng)期受壓已經(jīng)處于炎癥、缺血和失代償狀態(tài)，耐受性相對(duì)較差，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)操作過(guò)程較為棘手，如處理不當(dāng)容易引起嚴(yán)重后果，甚至癱瘓[5，12-13]。目前治療胸椎管狹窄癥的手術(shù)技術(shù)得到了不斷改進(jìn)，但胸椎后路手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較高的發(fā)生率，尤其是脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視[14-15]。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)模式近幾年被應(yīng)用于臨床，盡管此技術(shù)能在一定程度上能夠反映脊髓和神經(jīng)在手術(shù)過(guò)程中受到的刺激情況，但電生理監(jiān)測(cè)受麻醉方式、電器設(shè)備使用（電刀、電凝）、手術(shù)操作因素影響，臨床上容易出現(xiàn)“假陽(yáng)性”或“假陰性”，存在花費(fèi)高及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間對(duì)患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，有一定局限性[16-18]。

局部浸潤(rùn)麻醉是指沿手術(shù)切口分層注射局部麻醉藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，可起到一定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用；同時(shí)肌纖維痛覺(jué)神經(jīng)末梢少，只要給予少量局部麻醉藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。局部麻醉下患者在手術(shù)過(guò)程中呈清醒狀態(tài)，對(duì)術(shù)者的指令反應(yīng)敏捷，能及時(shí)、準(zhǔn)確告知術(shù)者腿痛、腿麻部位，可以有效避免脊髓、神經(jīng)根過(guò)度牽拉導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。

本研究中，局麻組通過(guò)術(shù)前溝通消除患者的緊張情緒，必要時(shí)可加用適量鎮(zhèn)靜藥物，結(jié)果顯示局部麻醉效果滿意，完全能滿足手術(shù)要求。局麻組和全麻組一般資料、術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示麻醉方式不影響術(shù)后療效。局麻組加用腎上腺素可延長(zhǎng)局部麻醉藥物的作用時(shí)間，并減少手術(shù)切口出血，使手術(shù)視野清楚，從而縮短手術(shù)時(shí)間；局麻組出血量少于全麻組，且局麻組術(shù)程時(shí)間短于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脊柱后路手術(shù)一般采取全身麻醉，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多，對(duì)肌松程度及控制性降壓的要求較高，麻醉深度要求較深，全身麻醉藥用量較大，因而脊柱手術(shù)后全身麻醉蘇醒也相應(yīng)延遲，局麻組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。局部麻醉下行胸椎手術(shù)，患者術(shù)中對(duì)指令反應(yīng)敏捷，合作良好，對(duì)下肢疼痛、麻木等神經(jīng)刺激癥狀能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映給術(shù)者，提高了手術(shù)安全性，局麻組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究局麻組術(shù)程時(shí)間短于全麻組，出血量少于全麻組，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，局部麻醉下行胸椎手術(shù)，麻醉效果可以滿足手術(shù)要求，同時(shí)便于觀察術(shù)中神經(jīng)功能的變化，降低了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并可避免全身麻醉帶來(lái)的頭痛、血壓改變、尿潴留、呼吸和循環(huán)障礙等并發(fā)癥或不良反應(yīng)，尤其適合全身情況差、無(wú)法耐受全身麻醉的老年患者。局部麻醉下“揭蓋術(shù)”治療胸椎黃韌帶骨化癥具有較好的臨床效果，可減少神經(jīng)系統(tǒng)及全麻并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性。在實(shí)際臨床操作中，需明確其適應(yīng)證和禁忌證，必須依照個(gè)體化原則，根據(jù)每位患者的具體情況作出合理決策。本研究為回顧性研究，由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果及安全性尚需長(zhǎng)期隨訪及增加病例數(shù)來(lái)進(jìn)一步完善研究。

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（收稿日期：2018-05-28 本文編輯：祁海文）