鄭小冬

海口市第四人民醫(yī)院兒科，海南?？?571100

據(jù)報道，我國支原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%且呈上升趨勢[1]。除導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道癥狀外，支原體肺炎還可引發(fā)消化、神經(jīng)、血液、泌尿、皮膚、關(guān)節(jié)等多臟器損傷[2]。近年來，隨著臨床對支原體肺炎認(rèn)識的加深，越來越多的觀點認(rèn)為，在治療支原體肺炎治療的基礎(chǔ)上，重癥支原體肺炎肺內(nèi)外并發(fā)癥的預(yù)防及早期診斷處理也同樣重要[3]。本文即總結(jié)支原體肺炎患兒肺內(nèi)外并發(fā)癥的診斷處理策略。

1 對象

整理我院2015年2月至2017年8月支原體肺炎患兒臨床資料，排除合并肝腎功能不全、免疫功能缺陷等其他全身性疾病患兒以及合并其他嚴(yán)重急慢性疾病者?；純壕邮苤гw肺炎常規(guī)治療：阿奇霉素10mg/kg：葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3～5 d為第一次療程，停阿奇霉素3天，進入第二次療程，改用阿奇霉素口服，每日1次，每次10 mg/kg，持續(xù)3 d后停藥3 d。必要時進入第三次療程，阿奇霉素口服，每日1次，每次10 mg/kg，持續(xù)3 d后停藥3 d。治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]為臨床癥狀完全消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常。對合并肺內(nèi)外并發(fā)癥患兒資料進行分析。共59例患兒發(fā)生肺內(nèi)外合并癥。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

患兒中男37例（62.71%），女22例（37.29%），年齡29 d～14歲，平均（3.58±0.91）歲。均存在咳嗽、發(fā)熱癥狀，部分伴有氣促、喘息。

患兒肺內(nèi)外并發(fā)癥主要包括：1）胸腔積液（11例，18.64%）：經(jīng)超聲檢查單側(cè)胸腔積液8例，雙側(cè)胸腔積液3例。2）消化系統(tǒng)（29例，49.15%）：以納差、惡心、腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉為主，部分出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。3）心血管系統(tǒng)（10例，16.59%）：以胸悶、心悸、頭暈、出冷汗、心音低鈍為主，心電圖可見心律不齊、早搏、ST-T段改變，血清學(xué)檢查可見心肌酶升高，但心臟彩照檢查未見異常。4）泌尿系統(tǒng)（8例，13.56%）：以少尿、血尿、尿蛋白陽性為主要表現(xiàn)，多可見眼瞼浮腫。5）血液系統(tǒng)（5例，8.47%）：其中輕度貧血2例、血小板減少性紫癜2例、粒細(xì)胞減少1例。6）其他（7例，11.86%）：其中肌肉痛2例、中耳炎2例、皮膚損害2例、腸系膜淋巴結(jié)炎1例。共有6例患兒合并≥2種肺內(nèi)外并發(fā)癥。

2.2 治療

合并肺內(nèi)外并發(fā)癥患兒，予以對癥治療。合并消化系統(tǒng)癥狀予保肝治療；合并心血管系統(tǒng)癥狀的聯(lián)合1,6-二磷酸果糖靜滴；患兒退熱時間3～5d，平均退熱時間（2.26±0.98）d，59例患兒中，58例治愈，治愈率為98.31%，余1例好轉(zhuǎn)出院。隨訪期間復(fù)查心臟彩照未見異常，亦未見臨床癥狀復(fù)發(fā)、病死。

3 討論

目前美國、歐洲等發(fā)達國家、地區(qū)支原體肺炎的發(fā)病率約為50%，我國支原體肺炎發(fā)病率低于上述水平，但肺炎支原體感染在兒童中的發(fā)生率正呈上升趨勢，其原因一方面與肺炎支原體耐藥率上升、人群密度增加、兒童易感性高有關(guān)，另一方面，肺炎支原體檢測技術(shù)的不斷完善，也使支原體肺炎的檢出率有所升高[4-5]。

除肺部炎癥表現(xiàn)外，支原體肺炎患兒往往伴有肺內(nèi)外多系統(tǒng)受累，通常認(rèn)為，感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，可能是導(dǎo)致器官損傷的直接原因[6]。感染后機體高凝狀態(tài)所致血管炎、血栓形成，可能是引發(fā)血管閉塞并導(dǎo)致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的重要誘因[7]。此外，支原體與機體心、肺、肝、腎、平滑肌等多器官組織均存在部分共同抗原，肺炎支原體感染后自身抗體產(chǎn)生引發(fā)的自身免疫損傷，也導(dǎo)致支原體肺炎肺外靶器官病變的發(fā)生[8]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段支原體肺炎患兒肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生情況存在差異，年齡較小的患兒以肺內(nèi)并發(fā)癥為主，而年齡較大的患兒則有著更高的肺外并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其原因可能與患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育日趨完善、強烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致了更為嚴(yán)重的免疫損傷有關(guān)[9-10]。對于以肺內(nèi)癥狀為主的患兒而言，臨床診斷一般可考慮到支原體肺炎風(fēng)險，但首發(fā)肺外癥狀的支原體肺炎誤診率較高，而治療時機的貽誤極有可能導(dǎo)致病情進展甚至威脅患兒生命健康[11]，因此，在支原體肺炎肺內(nèi)外并發(fā)癥的診斷處理中，首先應(yīng)強調(diào)肺外并發(fā)癥的識別。

本研究中，消化系統(tǒng)并發(fā)癥是支原體肺炎患兒最常見的并發(fā)癥，與過往報道一致[12]。該類患兒臨床表現(xiàn)以肝功能損害為主，查體或超聲檢查常見肝臟腫大，結(jié)合惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)，一般不難做出診斷；治療中應(yīng)加用對癥、保肝治療，多可獲得滿意效果。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與組織器官免疫損傷、血管栓塞有關(guān)[13]，故患兒以胸悶、心悸、氣短、頭暈為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌炎、心包炎甚至心力衰竭，根據(jù)體格檢查所示心音低鈍、心電圖檢查所示室性早搏、實驗室檢查所示心肌酶譜、肌鈣蛋白異常，以及心臟超聲檢查所示心包積液甚至心臟擴大，能夠為心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷提供一定參考；對于該類患兒而言，可予抗感染、阿司匹林治療，必要時需加用丙種球蛋白[14]。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與肺炎支原體感染所致腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物的形成有關(guān)[15]，需注重與鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的鑒別，一般無需特殊處理，行抗感染治療后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥可自行好轉(zhuǎn)。支原體肺炎患兒血液系統(tǒng)并發(fā)癥以血小板減少、溶血性貧血為主，通常在發(fā)病7 d左右出現(xiàn)，但多數(shù)呈自限性，臨床癥狀緩解后患兒溶血過程一般可得到控制，對于病情迅速進展并發(fā)生肺炎支原體相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征者，應(yīng)及早明確診斷并積極給予丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素治療，盡可能阻斷免疫瀑布形成所致病情急劇惡化[16]。除此之外，部分患兒也可發(fā)生肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、中耳炎等肺外并發(fā)癥，臨床工作中亦應(yīng)考慮到支原體肺炎可能。

支原體肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥除胸腔積液，對肺不張外、氣胸、壞死性肺炎、肺栓塞、閉塞性支氣管炎等較為少見并發(fā)癥[17]亦應(yīng)予以高度重視。