復(fù)雜縱隔腫瘤的胸腔鏡縱隔手術(shù)處理

劉廣軍 王炯杰

徐州市中心醫(yī)院胸外科，江蘇徐州 221009

縱隔腫瘤包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、惡性淋巴瘤等，除淋巴源性腫瘤外，多數(shù)縱隔腫瘤行外科手術(shù)切除能夠取得滿意的效果[1]。腫瘤體積較大或侵襲壓迫心肺的復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)難度高，也使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[2]。因此，臨床治療復(fù)雜縱隔腫瘤多以開(kāi)胸術(shù)式為主[3]。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)已被證實(shí)可取得與開(kāi)胸手術(shù)同樣的療效，且創(chuàng)傷更小、安全性更佳[4]。我科嘗試胸腔鏡用于47例復(fù)雜縱隔腫瘤的手術(shù)處理，取得了較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)處理方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)時(shí)間2013年8月至2017年10月，患者均未合并重癥肌無(wú)力、肺功能減退[5]。47例患者中，男24例，女23例，年齡21～66歲，平均（42.15±8.43）歲。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取左側(cè)或右側(cè)臥位，按照腫瘤類型選擇相應(yīng)手術(shù)入路及切除方式：1）巨大胸骨后甲狀腺腫：行頸部低領(lǐng)式切口，置入胸腔鏡，于鏡下采用超聲刀、電凝鉤行腫瘤周圍軟組織解剖、分離，完整切除腫瘤并送病理檢查。若腫瘤下緣位于主動(dòng)脈弓上緣水平以上，可直接取出，若為惡性腫瘤或存在周圍組織粘連，需輔以胸骨劈開(kāi)并于右胸加作切口聯(lián)合切除[6]。術(shù)后以0.9%氯化鈉溶液行胸腔灌洗，常規(guī)留置胸腔閉式引流。2）縱隔腫瘤伴上腔靜脈綜合征：根據(jù)縱隔腫瘤位置選擇切口，若為前縱隔腫瘤，于左側(cè)或右側(cè)第5、6肋間隙與腋中線交界處作一小切口置入胸腔鏡；若為中縱隔腫瘤，于第6、7肋間隙與腋中線交界處作一觀察孔，于第4肋間隙與腋中線交界處、第6肋間隙與腋后線交界處各作一操作孔；若為后縱隔腫瘤，于第5、6肋間隙與腋前線交界處作一觀察孔，操作孔位置根據(jù)影像學(xué)或穿刺活檢結(jié)果確定[7]。在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情實(shí)施自體心包修補(bǔ)術(shù)、人工血管置換術(shù)或上腔靜脈切除術(shù)，行人工血管置換術(shù)者術(shù)后給予低分子肝素皮下注射，待病情穩(wěn)定后給予華法林口服，持續(xù)6個(gè)月。3）巨大縱隔腫瘤：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果以及氣管、食管壓迫情況，選擇利于操作、暴露充分的切口，根據(jù)腫瘤性質(zhì)選擇切除方案，若為囊性腫瘤，可使用粗針吸出囊液，待腫瘤減壓縮小后予以切除；若腫瘤包膜完整，可沿包膜銳性分離并予以切除；對(duì)于肺組織長(zhǎng)期受侵所致不可復(fù)張者，同時(shí)行肺葉及肺楔形切除；實(shí)性腫瘤者，若腫瘤內(nèi)部未見(jiàn)出血，可行分塊腫瘤切除[8]。

1.3 術(shù)后隨訪

記錄患者手術(shù)情況、術(shù)后病理檢查結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用電話隨訪、門(mén)診隨診等形式，對(duì)患者進(jìn)行為期1～3年的隨訪，隨訪期間記錄其腫瘤復(fù)發(fā)情況及生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后病理檢查結(jié)果

47例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者。

22例巨大胸骨后甲狀腺腫患者中，21例行頸部低位領(lǐng)式切口，1例輔以胸骨半劈開(kāi)，均完整切除腫瘤；2例患者懷疑合并氣管軟化，術(shù)后行預(yù)防性氣管切開(kāi)，帶管時(shí)間均為5 d；患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中甲狀腺右葉14例，甲狀腺左葉8例。

15例縱隔腫瘤伴上腔靜脈綜合征患者均有不同程度的頭頸及上肢腫脹、頸靜脈怒張癥狀，其中12例行上腔靜脈切除、人工血管置換術(shù)，3例行上腔靜脈部分切除、自體心包修補(bǔ)術(shù)；患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理檢查示惡性胸腺瘤11例，胸腺癌3例，何杰金氏淋巴瘤1例。

10例巨大縱隔腫瘤患者腫瘤體積均超過(guò)單側(cè)胸腔的1/2，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例，均完整切除腫瘤；患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理檢查示神經(jīng)源性腫瘤5例，胸腺瘤3例，畸胎瘤2例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果

患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%（9/47），其中心律失常5例，肺部感染3例，復(fù)張性肺水腫1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。隨訪1～3年，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，良性腫瘤患者均長(zhǎng)期生存，11例惡性腫瘤患者1年生存率為81.82%（9/11），47例患者均未見(jiàn)短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

3 討論

與普通縱隔腫瘤相比，復(fù)雜縱隔腫瘤對(duì)其他組織器官往往有壓迫或侵犯行為，患者心肺功能欠佳，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)性均有所上升[9-10]。既往臨床以開(kāi)胸手術(shù)為主，但為滿足腫瘤暴露及完整切除條件，術(shù)中切口往往較長(zhǎng)且操作易受遮擋，患者術(shù)后恢復(fù)較慢且并發(fā)癥發(fā)生率偏高[11]。近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)器械及操作技巧愈發(fā)成熟，為復(fù)雜縱隔腫瘤的處理奠定了基礎(chǔ)，此次研究結(jié)果無(wú)論是良性還是惡性復(fù)雜縱隔腫瘤，胸腔鏡下均可完成腫瘤切除，且患者術(shù)后恢復(fù)均良好，短期生存率及復(fù)發(fā)率值得肯定。

現(xiàn)就處理經(jīng)驗(yàn)與技巧進(jìn)行總結(jié)，望為同行提供參考。在復(fù)雜縱隔腫瘤的外科處理中，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)腫瘤良惡性的判斷與腫瘤性狀的評(píng)估，前者是指導(dǎo)手術(shù)入路、切除范圍選擇的關(guān)鍵前提，而對(duì)于侵犯肺部、支氣管的特殊腫瘤，完善食道鋇餐、心臟超聲、纖維支氣管鏡等檢查，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)中諸如自體心包修補(bǔ)術(shù)、肺楔形切除等操作也有著重要意義[12-13]。手術(shù)切口的選擇原則為易于切除、腫瘤暴露良好且干擾小，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胸前外側(cè)切口擁有對(duì)機(jī)體生理干擾小的優(yōu)勢(shì)，適用于病灶體積較小的前縱隔腫瘤或局部未見(jiàn)侵襲的病變；若腫瘤較大或存在侵襲性，選擇胸骨正中入路以確保術(shù)野開(kāi)闊性[14]。同時(shí)，胸后外側(cè)切口的顯露范圍亦較大，故不僅適用于中后縱隔病變，也適合術(shù)前診斷不明確、疑似縱隔內(nèi)器官組織侵犯有巨大腫瘤者[15]。

手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)在完全切除腫瘤的前提下徹底清掃術(shù)區(qū)及縱隔脂肪，最大限度降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，術(shù)中還需注意若為囊性腫瘤，應(yīng)先將內(nèi)容物完全吸除以減小腫瘤體積，為腫瘤完整切除創(chuàng)造便利條件；若為存在惡性行為的實(shí)體性腫瘤，可采取先部分切除后分離血管的策略[17]。術(shù)中為避免食管損傷與喉返神經(jīng)損傷，必要時(shí)可留置胃管或預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生威脅著患者恢復(fù)質(zhì)量與預(yù)后質(zhì)量，而本研究47例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%，仍處于較高水平，患者術(shù)后并發(fā)癥以心律失常、肺部感染、復(fù)張性肺水腫為主，其原因一方面考慮與肺膨脹不全致胸內(nèi)殘腔留存有關(guān)，另一方面，腫瘤壓迫解除后，肺復(fù)張使毛細(xì)血管通透性增加，加之肺缺氧、肺泡表面活性物質(zhì)減少，也是導(dǎo)致心律失常、肺水腫的主要原因[18]。因此，術(shù)后在應(yīng)用止血藥物的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳痰、脹肺，以促進(jìn)肺復(fù)張、減輕胸內(nèi)壓。同時(shí)，圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，術(shù)畢關(guān)胸時(shí)適當(dāng)保留部分氣體和液體，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制引流量，也可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

總而言之，胸腔鏡下復(fù)雜縱隔腫瘤切除術(shù)的安全性及有效性均值得肯定，但同時(shí)也存在一定優(yōu)化空間，需進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。