王豪 宋嫣 鄧雅琴 甘麗虹

[摘要]目的 評價超聲造影（CEUS）對比常規(guī)超聲（US）及增強CT（CECT）在提高肝臟局灶性病變（FLL）診斷及鑒別診斷的價值。方法 選取2014年1月～2017年12月我院收治的36例患者（40個FLL）分別同時給予US、CEUS及CECT檢查，以病理結(jié)果（手術(shù)或穿刺活檢）為金標(biāo)準(zhǔn)，將三組檢查結(jié)果與病理結(jié)果進行比較，比較三組檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，US診斷FLL的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為63.3%（19/30）、60.O%（6/10）、62.5%（25/40）；CEUS診斷FLL的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.3%（28/30）、80.0%（8/10）、90.0%（36/40）。CECT診斷FLL的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.0%（27/30）、80.0%（8/10）、87.5%（35/40）。CEUS及CECT在診斷敏感度、準(zhǔn)確度均明顯優(yōu)于US（P<0.05）。CEUS與CECT在FLL診斷FLL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CEUS與CECT在診斷FLL及良惡性鑒別診斷中均有較高的臨床價值，均高于US檢查。

[關(guān)鍵詞]超聲造影；肝臟腫瘤；增強CT；局灶性病灶；常規(guī)超聲

[中圖分類號] R445.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0086-03

The value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of intrahepatic focal lesions

WANG Hao1 SONG Yan1 DENG Ya-qin2 Gan Li-Hong3

1. Department of Ultrasound， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Nanchang 330008， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Nanchang 330008， China； 3. Department of Digestive， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province， Nanchang 330008， China

[Abstract] Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） compared with conventional Ultrasound （US） and enhanced CT （CECT） in the diagnosis and differential diagnosis of atypical hepatic focal lesions （FLL）. Methods In our hospital from January 2014 to December 2017， 36 patients with 40 FLL were respectively given US， CEUS and CECT examination， using pathological results as the gold standard， the test results of three groups were compared with pathological findings of test sensitivity， specificity， accuracy three groups was compared. Results With pathological results as the gold standard of US in the diagnosis of FLL the sensitivity， specificity and accuracy were 63.3% （19/30）， 60.0% （6/10）， 62.5% （25/40）； CEUS diagnosis of FLL the sensitivity， specificity and accuracy were 93.3% （28/30）， 80.0% （8/10）， 90.0% （36/40）. The sensitivity， specificity and accuracy of CECT in the diagnosis of FLL were 90.0% （27/30）， 80.0% （8/10）， and 87.5% （35/40）， respectively. The sensitivity and accuracy of CEUS and CECT in the diagnosis of atypical FLL were significantly better than those of US（P<0.05）. There was no significant difference between CEUS and CECT in the diagnosis of FLL（P>0.05）. Conclusion CEUS and CECT have high clinical value in the differential diagnosis of atypical FLLand benign and malignant lesions， which are all higher than those of US.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound； Liver tumor； Enhanced CT； Atypical focal lesion；Conventional ultrasound

肝局灶性病灶（FLL）在臨床很常見，不同性質(zhì)病灶有著不同的治療方案與預(yù)后，常規(guī)超聲（US）不能有效顯示FLL的內(nèi)部血流灌注情況，對疾病診斷信息有限。近年來，超聲造影技術(shù)（CEUS）廣泛應(yīng)用臨床，為FLL的良惡性診斷提供新的可靠技術(shù)，提高疾病診斷準(zhǔn)確度和敏感度。本研究探討CEUS對比US及CECT在提高FLL診斷及鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2017年12月收治的36例（40個FLL）患者作為研究對象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。術(shù)前均接受US、CEUS及CECT三種檢查。其中女14例，男22例；年齡26～68歲，平均（51.2±4.6）歲；病灶大小1.2～4.8 cm，平均（3.2±1.2）cm。所有病灶經(jīng)手術(shù)病理或肝細(xì)胞穿刺活檢確診。

1.2方法

1.2.1 US檢查 使用飛利浦IU-22彩色超聲診斷儀，配備超聲造影成像軟件，選用凸陣腹部探頭，頻率為3.5～5.0 MHz。常規(guī)二維超聲掃查肝臟，收集病灶位置、大小、數(shù)目情況，然后觀察局部病灶血流情況，對病灶進行良惡性判斷。對有多個病灶患者，選擇1～2個重點病灶給予CEUS檢查。

1.2.2 CEUS檢查 造影劑選用博萊科有限公司生產(chǎn)的第三代SonoVue。用生理鹽水配制好六氟化硫微泡懸浮液，患者采用平（或側(cè)）臥位，選擇最佳觀察病灶切面，囑患者平靜呼吸，用20 G套管針行靜脈穿刺，快速靜推2.4 ml聲學(xué)造影劑，然后以5 ml生理鹽水沖管。在推注造影劑同時實時觀察病灶時相灌注情況，結(jié)合儀器內(nèi)置收集造影全程過程錄像對病灶進行判斷。

1.2.3 CT檢查 選擇飛利浦64排螺旋CT機，先行CT平掃，再行CECT掃描，掃查層厚1.0 mm，掃查范圍自膈頂至肝臟下角下緣。采用碘海醇強化造影劑，行動脈期（20 s）、門脈期（60 s）及延遲期（180 s）三期掃描。由CT診斷醫(yī)師對肝內(nèi)病灶進行定性判斷。

1.2.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病灶經(jīng)手術(shù)病理或肝細(xì)胞穿刺活檢病理證實。CECT對肝臟占位性病變各時期的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：動脈期（10～30 s），門脈期（31～120 s），延遲期（121～360 s）。若病灶在動脈期呈快速增強，門靜脈與延遲期以快速消退呈現(xiàn)，病灶作惡性病變判定（圖1）；若病灶動脈期及門脈期均呈無增強或以等增強、門脈脈及延遲期呈不消退、三期都呈慢性向心增強等判斷良性病變。

1.3觀察指標(biāo)

靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）/（總檢查例數(shù)）×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢查病理結(jié)果

36例患者共40個病灶，病理診斷，惡性病灶30個，良性病灶10個，其中原發(fā)性肝癌（HCC）24個，轉(zhuǎn)移性肝癌6個，肝炎型假瘤2個，肝膿腫（未液化）1個，肝增生結(jié)節(jié)4個，肝血管瘤3個。

2.2三種檢查方法診斷指標(biāo)的比較

40個病灶中，US檢出良性病灶6個，與病理結(jié)果符合率為60.0%（6/10），檢出惡性病灶19個，與病理結(jié)果符合率為63.3%（19/30）；CEUS檢出良性病灶8個，與病理結(jié)果符合率為80.0%（8/10），檢出惡性病灶28個，與病理結(jié)果符合率為93.3%（28/30）；CECT檢出良性病灶8個，與病理結(jié)果符合率為80.0%（8/10），檢出惡性病灶27個，與病理結(jié)果符合率為90.0%（27/30）。CEUS檢查及CECT在FLL診斷敏感度、準(zhǔn)確度均明顯優(yōu)于US（P<0.05）。CEUS與CECT在診斷FLL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

FLL性質(zhì)的鑒別是臨床最關(guān)心問題。它包含肝硬化結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝細(xì)胞癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝局灶性增生結(jié)節(jié)、肝炎性假瘤等[2]。雖然常規(guī)二維超聲對病灶檢出的敏感性較高，但因其不能有效顯示病灶的內(nèi)部微循環(huán)灌注，限制了對局灶性病變的定性診斷能力[3]。近年來，隨著第3代造影劑（SonoVue）在臨床中廣泛應(yīng)用，極大提高了CEUS定性診斷的敏感性和特異性[4-5]。CEUS通過研究不同F(xiàn)LL造影表現(xiàn)，有助于疾病的鑒別診斷，并可有效檢出早期肝癌，讓患者得到早期治療及干預(yù)，對提高患者生存率具有重要社會價值。

FLL在普通人群的發(fā)病率20%～50%，并有逐步上升的趨勢[6-7]。早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷FLL，尤其惡性病變，為臨床選擇合適的治療措施及判斷預(yù)后有重要的意義[8]。原發(fā)性肝癌（HCC）在動脈期呈快速高增強，門脈期呈低增強，HCC診斷的重要依據(jù)病灶呈現(xiàn)“快進快出”造影特征表現(xiàn)[9-10]。本研究中原發(fā)性肝癌增強方式與文獻報道一致。富血供的轉(zhuǎn)移肝癌動脈期為均勻高增強，乏血供轉(zhuǎn)移性肝癌動脈期中心部呈低增強伴邊緣高增強，大多數(shù)還呈“暈環(huán)狀”。據(jù)報道典型與非典型肝癌動脈期增強表現(xiàn)與分化程度高低無關(guān)，而在門脈期典型與非典型高分化肝癌呈等回聲的比例不同[11]。肝血管瘤動脈期出現(xiàn)瘤周圍環(huán)形或環(huán)形向心性高增強方式，門脈期與延遲期也呈現(xiàn)向心性漸進性增強，本研究中3例肝血管瘤都呈向心性增強，與文獻報道完全相符。肝增生結(jié)節(jié)動脈相早期造影劑呈“離心樣”增強，部分可見呈“放射狀”分布或“輪輻狀”的血管，門脈相病灶呈現(xiàn)等增強，延遲相出現(xiàn)持續(xù)的等增強或輕度高增強[12]。本研究中CEUS漏診1例肝增生結(jié)節(jié)，因臨床工作中對肝增生結(jié)節(jié)病例CEUS經(jīng)驗積累較少。

US對FLL檢出率不高，其中一個重要原因是等回聲型病灶。等回聲型病灶與周圍肝實質(zhì)無明顯回聲差異，US無法區(qū)分，其漏診率極高[13]。本研究有3例因等回聲病灶US漏診。CEUS在診斷FLL方面優(yōu)于US，其敏感度和準(zhǔn)確度均高于US（P<0.05）。CEUS與CECT比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但CEUS有安全性好，實時性，無X射線輻射，造影劑無毒，檢查費用相對較低等優(yōu)點[14]。CEUS檢查也有一定局限性，無法對肝內(nèi)多發(fā)病變同時實時檢查、若位于肝右葉和左葉的肝臟膈面，由于胃內(nèi)的氣體影響及心臟跳動，CEUS檢查會受到干擾，當(dāng)病變位置過深或顯示困難時CEUS效果可能受到影響。有重度脂肪肝背景的患者，CEUS對病灶顯示不清晰。CEUS可有效地反映FLL的血流灌注特征，對FLL的診斷及鑒別診斷有重要作用。本研究對臨床上FLL造影規(guī)律研究還不夠深入和全面，需要更多的樣本來完善成熟，下一步計劃對一些肝臟小腫瘤及中度脂肪肝背景下的腫瘤進行造影檢查。

綜上所述，CEUS解決US對FLL診斷的不足，減少疾病的誤診及漏診，同時也提高早期肝癌的檢出率。此技術(shù)具有實時、動態(tài)、無射線輻射及可重復(fù)性強等優(yōu)點，值得推廣運用。對有些疑難病例，需聯(lián)合CECT及其他檢查方法，能提高FLL診斷的準(zhǔn)確率。

[參考文獻]

[1]錢瀅，周平，田雙明，等.超聲造影參數(shù)成像對不典型表現(xiàn)的肝臟局灶性病變的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011， 27（9）：823-826.

[2]陳建華.超聲造影對肝臟局灶性病變定性診斷的臨床效果評估[J].臨床合理用藥，2014，7（8）：108-109.

[3]Xuan ZD，Zhou L，Wang Y，et al.Prognostic value of the combination of serum levels of vascular endothelial growth factor， C-reactive protein and contrast-enhanced ultrasound in patients with primary liver cancer who underwent transcatheter arterial chemoembolization[J].Expert Rev Anticancer Ther，2017，17（12）：1169-1178.

[4]袁樹芳，李凱，鄭榮.等.超聲-CT/MR融合成像分析肝局灶性病變常規(guī)超聲顯示困難的原因[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（3）：235-238.

[5]蔣澤波，常青，謝志剛，等.超聲造影對肝臟腫瘤良惡性鑒別診斷的臨床價值[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（22）：93-95.

[6]武曉燕.超聲造影對肝臟局灶性病變性質(zhì)的鑒別診斷價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（7）：51-53.

[7]Li F，Han J，Han F，et al.Combined hepatocellular cholangiocarcinoma （biphenotypic） tumors： potential role of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis[J].AJR Am J Roentgenol，2017，209（4）：767-774.

[8]喬英艷，王興華，馬霞，等.肝臟局灶性病變超聲造影與增強CT動脈期增強特征的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：48-50.

[9]尚國棟，劉俊德，李付民，等.超聲造影在肝臟惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價值[J].中國初級衛(wèi)生保健，2015，29（5）：137-138.

[10]雒大健，張志勇，全艷，等.超聲造影對典型與非典型肝癌的鑒別診斷[J].實用癌癥雜志，2017，32（4）：571-574.

[11]Corvino A，Catalano O，Setola SV，et al.Contrast-enhanced ultrasound in the characterization of complex cystic focal liver lesions[J].Ultrasound Med Biol，2015，41（5）：1301-1310.

[12]何俊俊.超聲檢查與超聲造影對肝臟占位性病變的診斷價值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（9）：1038-1040.

[13]趙志華，廖錦堂，唐宏偉.超聲造影在肝臟局灶性病變定性診斷中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（9）：637-640.

[14]王麗，唐少珊，張雅麗.超聲造影和增強CT診斷肝臟惡性病變的ROC曲線分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（3）：90-91.

（收稿日期：2018-02-02 本文編輯：崔建中）