徐靜

摘要：超聲造影又稱聲學(xué)造影，是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)，1968年開始臨床研究，可連續(xù)實時動態(tài)地觀察病灶組織的血流灌注狀態(tài)，從而對病灶性質(zhì)進行明確診斷，開辟了肝臟超聲檢查的全新視角。肝細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)為早期呈快速均勻或不均勻增強，門靜脈期或延遲期較快消退，即"快進快出"表現(xiàn)。多血管轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)為"快進快出"；少血管轉(zhuǎn)移性肝癌表現(xiàn)為動脈相無增強、微弱的點狀增強或環(huán)狀增強，門靜脈相及延遲相呈低增強。肝血管瘤主要表現(xiàn)為向心性緩慢的填充式增強，即在動脈期的早期出現(xiàn)斑點狀或環(huán)狀強化。局灶性結(jié)節(jié)樣增生表現(xiàn)為動脈相由中央向周圍呈放射狀展開。以壞死為主的炎性假瘤因無血供，造影的3個時相均沒有增強。超聲造影具有無輻射、無創(chuàng)、操作簡便、無不良反應(yīng)，不受年齡、肝腎功能等因素的影響，可用于常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶的進一步篩查及鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：肝臟；超聲造影；局灶性病變

超聲檢查具有檢查方便、成本低廉、無輻射等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床輔助診斷，在腹部檢查中尤為普遍，但與增強CT檢查、MRI等檢查手段相比，超聲檢查的敏感性和特異性相對有限[1]。近年來，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，從組織微循環(huán)灌注水平研究病變已成為現(xiàn)實，廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的實性診斷[2]，相比于傳統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，能夠有效的提高診斷的敏感性和特異性[3]。本文就近年來超聲造影在肝臟局灶性病變的應(yīng)用進展，作一綜述。

1超聲造影的基本原理

超聲造影又稱聲學(xué)造影，是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)[4]，1968年開始臨床研究[5]，1986年開始利用CO2作為造影劑進行腫瘤學(xué)研究[6]，但因其創(chuàng)傷性使用受到限制。第2代造影劑的代表產(chǎn)品是聲諾維（Sonovue），由六氟化硫（SF6）和磷脂包裹組成。因其使用量小且主要成分是惰性氣體，短時間內(nèi)就能從肝內(nèi)排出，不影響內(nèi)臟器官的功能，對于本身就有肝功能不全的患者更具安全性，且不需要額外的過敏實驗[7]。當(dāng)在血液中加入造影劑（即微小氣泡）時，會發(fā)生背向散射（聲像圖上濃密的回聲實際是造影劑微小氣泡的背向散射回聲[8]），并且利用造影劑微小氣泡的非線性特性，最大限度地提取造影劑產(chǎn)生的諧波成分的同時，消除組織回波的線性基波成分，增強造影劑的分辨率，連續(xù)實時和動態(tài)的觀察病灶組織的血流灌注狀態(tài)[9]，從而對病灶性質(zhì)進行明確診斷。

2超聲造影使用規(guī)范

首先行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶的部位、大小，然后是準(zhǔn)備靜脈造影劑，第3步是設(shè)置造影的條件，在注射造影劑的同時啟動記時器，以周圍肝組織為對照，觀察腫瘤病灶的顯影，達到峰值及開始消退時的變化及觀察有無異常造影劑聚集區(qū)在肝臟灌注中出現(xiàn)，若出現(xiàn)，則記錄出現(xiàn)的時間及在肝臟中的位置[10]。針對超聲造影的使用規(guī)范，歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會于2004年發(fā)表共同意見：靜脈注射造影劑后，肝動脈相開始時間為10～20s，結(jié)束時間為25～35s；門靜脈相時間為30～45s，結(jié)束時間為120s；延時相為120s，消失時間為240～360s，是超聲造影的規(guī)范指導(dǎo)意見[11]。

3超聲造影在肝臟局灶性病變的應(yīng)用

肝臟局灶性病變（FFL）是指由于肝內(nèi)結(jié)構(gòu)異常增生、炎癥或代謝異常所致的肝臟局部病理改變，是臨床上較為常見的肝臟占位性病變，其具體包括各種良惡性腫瘤、增生及炎性病變[12]。彩色多普勒超聲（CDU）受到檢測深度、角度及血流速度等因素的限制，聲像圖表現(xiàn)多樣且不典型，早期診斷困難，常不能真實反映病灶內(nèi)部情況[13]，超聲造影增強檢查，通過實時動態(tài)觀察肝內(nèi)病灶的增強特點，能極大提高肝內(nèi)病灶的超聲診斷準(zhǔn)確率[14]。

3.1肝細(xì)胞癌（HCC） HCC血供豐富，主要由肝動脈供血，供血動脈擴張迂曲，腫瘤周圍及中心異常增生血管及動靜脈吻合，使造影劑在腫瘤內(nèi)的循環(huán)時間明顯縮短，而周邊肝實質(zhì)主要由門靜脈供血，出現(xiàn)時間較晚[15]，這種血供特點使得HCC早期呈快速均勻或不均勻增強，門靜脈期或延遲期較快消退，即"快進快出"表現(xiàn)，但部分HCC可表現(xiàn)為"快進慢出"或整體病灶增強不明顯，有學(xué)者認(rèn)為這是由于腫瘤細(xì)胞高度分化，病灶存在門靜脈和肝動脈雙重血供，造影劑可通過門靜脈持續(xù)進入病灶所致[16]。

3.2轉(zhuǎn)移瘤（MHC） MHC由于原發(fā)灶不同，病灶內(nèi)血管的多少不同，增強方式也不同，多血管類MHC在造影增強時的表現(xiàn)是"快進快出"，少血管MHC則表現(xiàn)為動脈期無增強、微弱的點狀增強或環(huán)狀增強，門靜脈相及延遲相呈低增強[17]。雖然MHC動脈相可表現(xiàn)為多種增強模式，但造影后期階段均表現(xiàn)為低回聲病灶，這種顯影模式可能與瘤體的異常血流供應(yīng)有關(guān)，動脈相不同程度對比增強后，門靜脈相中造影劑快速沖刷，因而不同于絕大多數(shù)的肝臟良性腫瘤[18]。

3.3肝血管瘤（HH） HH在超聲造影中的表現(xiàn)相對典型，主要有3種形式[19]：①向心性緩慢的填充式增強，即在動脈相的早期出現(xiàn)斑點狀或環(huán)狀強化；②呈現(xiàn)"快進快出"特征，即動脈相迅速增強，回聲顯著高于肝實質(zhì)；③四周增強、中央始終無增強。且有研究認(rèn)為[20]，在肝硬化背景與正常肝背景下的肝血管瘤的造影表現(xiàn)無明顯變化。

3.4局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH） FNH為增生病變而非腫瘤，病理特征為病灶內(nèi)有纖維性隔膜及瘢痕將正常肝細(xì)胞分隔為結(jié)節(jié)狀。具有豐富的動脈血供。超聲造影表現(xiàn)為[21]：動脈期早期病灶快速增強，由中央向四周放射狀展開，動脈期晚期病灶表現(xiàn)為均勻的高回聲；門靜脈期表現(xiàn)為稍高回聲；延時期表現(xiàn)為等回聲，中央伴多條短棒狀的低回聲。

3.5炎性假瘤（IPT） IPT是以局部變性壞死或感染壞死后炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為特征，致病原因多樣、發(fā)展過程和轉(zhuǎn)歸不相同，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性[22]。若IPT壞死部分沒有血供，在超聲造影上表現(xiàn)為三個時相均沒有明顯增強。

4超聲造影的優(yōu)勢

肝臟血供的特點為血供少、流速低，有門靜脈及肝動脈雙重血供，因此肝臟是最適合超聲造影的臟器，且具有獨特的優(yōu)勢[7，14，23]：①無輻射危害，成像時間短。②無創(chuàng)，操作簡便，可反復(fù)多次檢查。③無不良反應(yīng)，不受年齡、肝腎功能、呼吸、金屬異物等因素的影響。④能實現(xiàn)真正的血池顯像，不會泄露至血管外。⑤操作全過程由一名超聲醫(yī)生獨立完成，避免CT及MRI因操作技師與診斷醫(yī)師因采用的方法不同而導(dǎo)致的誤差。

綜上所述，相對于常規(guī)超聲，超聲造影對肝臟局灶性病變的診斷及鑒別診斷價值很高，能夠客觀準(zhǔn)確的反應(yīng)病灶的血流灌注特點，實現(xiàn)良惡性占位的初步鑒別診斷，拓展了超聲診斷的范圍，且具有無輻射、無創(chuàng)，可多次重復(fù)檢查，不受年齡、肝腎功能的影響等優(yōu)勢，可用于常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶后的進一步篩查及鑒別診斷。

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編輯/申磊