施 勇 夏俊生 劉正建 朱 勇 吳民揚

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院鹽城市中醫(yī)院泌尿外科（江蘇鹽城 224000）

包皮過長和包莖是泌尿外科最常見的疾病之一，包皮環(huán)切手術不僅是治療包皮過長和包莖的最好手術方式，而且能大大降低感染艾滋病病毒[1,2]、人類乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒以及其他性傳播疾病的概率；新生兒行包皮環(huán)切術可以有效防止陰莖癌的發(fā)生[3]。目前最常采用的手術方式是傳統的包皮環(huán)切術、商環(huán)、包皮切割縫合器。臨床應用包皮切割器（disposable circumcision suture device，DCSD）進行環(huán)切是近年來新出的手術方法[4-7]，其優(yōu)點是手術時間短、出血量少、切口美觀、患者滿意度高。傳統的包皮環(huán)切術存在手術時間長、術中出血量多、包皮畸形等缺點，而商環(huán)也存在切口感染、切口裂開、術后水腫、術后疼痛明顯等缺點。因此為探討治療包皮過長和包莖的最佳方法，本研究對2015年1月至2017 年5月共210例包皮過長或包莖患者進行了隨機分為DCSD組、商環(huán)組、傳統包皮環(huán)切組（傳統組）進行手術，比較3種手術方式的手術時間、術中出血量、術后水腫、術后疼痛VAS評分、切口感染、切口裂開、術后血腫、術后出血、陰莖外觀滿意率、手術總體滿意率等各項指標，現將結果報道如下：

資料與方法

一、 一般資料

采用前瞻性研究，收集2015年1月至2017 年5月共210例包皮過長和包莖患者，年齡6～49歲，平均年齡29.6歲，其中包皮過長157例，包莖53例。排除標準：包皮陰莖頭粘連嚴重、隱匿性陰莖、急性泌尿道感染、陰莖畸形、尿道下裂及陰莖下彎、有神經系統或者精神系統疾病、包皮特別肥厚、未控制的糖尿病患者。根據患者自愿原則，選取不同的手術方式，分為3組，傳統手術組66例，商環(huán)組70例，DCSD組74例?；颊咝g前簽署醫(yī)患溝通書和手術同意書。3組患者的年齡、包莖和包皮過長的比例、既往病史、臨床表現以及陰莖的周徑等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

二、主要手術器械

1. 商環(huán)組由蕪湖圣大醫(yī)療器械技術股份有限公司生產，包含內環(huán)、硅膠墊環(huán)、自鎖齒外環(huán)刀口三部分，共32種型號。采用廠家配套的測量工具測量陰莖的周徑，選擇相應大小的商環(huán)。

2. DCSD組采用一次性包皮切割縫合器[常熟市亨利醫(yī)療器械有限公司，產品注冊號：蘇食藥監(jiān)械（準）字2013第2090724號]，產品有6種不同型號：HH-9、HH-11、HH-15、HH-21、HH-27、HH-33，采用廠家配套的測量工具測量陰莖的周徑，選擇相應大小的型號。

3. 傳統包皮環(huán)切組：小手術包1個、5-0華利康可吸收縫合線。

三、手術方法

1. DCSD組：常規(guī)消毒、鋪巾，使用2%利多卡因陰莖根部背神經阻滯麻醉，麻醉滿意后，把包皮翻下露出陰莖頭，如果包莖患者，縱行切開背側包皮顯露陰莖頭，取陰莖頭測量片，測量陰莖頭至冠狀溝2/3位置的直徑，選擇對應型號。用止血鉗夾住包皮內外板3個點，把陰莖頭罩放入包皮內，將陰莖頭罩上黑色標志線對準陰莖頭十二點方向，給予和冠狀溝斜度相當，注意內板拉出和系帶保留，再把陰莖頭罩金屬桿插入主體中心孔黑色標志線對準主體外殼上有一條凸顯的標志線平行插入至定位槽內，然后調節(jié)黑色螺旋至包皮吻合不松動，最后進行切割擊發(fā)，保持3～5s，然后逆向調節(jié)使陰莖頭罩離開主體，手術結束。

2. 商環(huán)組：麻醉同DCSD組，選大小合適的商環(huán)，首先將內環(huán)套在冠狀溝處的陰莖皮膚外，再將向外翻轉的包皮均勻套住內環(huán)。包莖患者需先行包皮背側剪開，放置商環(huán)外環(huán)，保留系帶長約1cm，扣上外環(huán)鎖扣齒。剪除多余的包皮組織，術后一周來院拆除商環(huán)。

3. 傳統組：麻醉同DCSD組，利用剪刀在距離冠狀溝0.5cm處環(huán)形切除包皮。利用電刀確切止血后，用5-0可吸收線間斷縫合包皮內外板[8]。手術均為熟練掌握三種手術方式的同一泌尿外科主治醫(yī)師完成。

四、觀察指標

觀察3組患者的手術時間（麻醉起效手術開始至手術結束）、出血量（以紗布吸血量計算）、術后疼痛VAS評分、切口感染、切口裂開、術后水腫、術后血腫；調查患者對陰莖外觀滿意率和手術總體滿意率。VAS疼痛評分標準（0分～10分）：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

五、統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，兩組均數之間的比較用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、3組手術情況比較

DCSD組和商環(huán)組比較，在手術時間、術后疼痛VAS評分、切口感染、切口裂開、術后水腫、手術總體滿意率等方面DCSD組明顯優(yōu)于商環(huán)組（P＜0.05）；在術中出血量、術后血腫、術后出血、陰莖外觀滿意率4個方面DCSD組和商環(huán)組無明顯差異（P＞0.05）。DCSD組和傳統組比較，在手術時間、術中出血量、術后疼痛VAS評分、陰莖外觀滿意率、手術總體滿意率6個方面明顯優(yōu)于傳統包皮環(huán)切組（P＜0.05）；在切口感染、切口裂開、術后水腫、術后血腫、術后出血5個方面DCSD和傳統組比較未見明顯差異（P＞0.05），見表1至表4。

表1 3組手術情況對比

表2 3組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比n(%)

表3 DCSD組和商環(huán)組、傳統組陰莖外觀滿意率對比

表4 DCSD組和商環(huán)組、傳統組手術總體滿意率對比

討 論

包皮過長和包莖是泌尿外科常見的疾病，均容易引起包皮感染，嚴重者可并發(fā)泌尿系統感染，亦可引起性伴侶婦科疾??；包皮過長和包莖患者包皮陰莖頭炎反復發(fā)作，是引起陰莖癌的重要因素。包莖和包皮過長的男性在不潔性行為后，顯著增加感染艾滋病等性傳播疾病的風險。包皮環(huán)切術可以降低男性感染HIV等性傳播疾病的概率。有研究表明，包皮環(huán)切術對早泄具有改善作用[9]。目前，包皮環(huán)切術已經成為全球健康干預的重要方案之一。

傳統的包皮環(huán)切術、商環(huán)、包皮切割縫合器是目前最常采用的3種手術方式。

傳統的包皮環(huán)切術，是治療包皮過長、包莖的經典術式，價格低廉，但手術時間較長、出血較多、美觀度相對較差，皮下有結扎線等缺點。有研究報道，商環(huán)包皮環(huán)切吻合術被廣泛應用于非洲各國，為其預防艾滋病等作出了巨大貢獻[10]，利用包皮環(huán)切內環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠端包皮壞死脫落并同時傷口愈合，有其固有的很多優(yōu)點，價格相對較低，但是也存在一定的不足，如拆環(huán)時患者疼痛明顯，傷口愈合時間長，并且由于吻合術自身的特點，靜脈和淋巴回流不暢，水腫發(fā)生率非常高[11,12]。DCSD手術，由于釘子之間有空隙，組織液可以滲出，所以相對愈合快，疼痛少，但是正因為釘子之間的空隙，導致手術中容易出血，而造成血腫，降低患者滿意度。小的滲血采用按壓止血的方法，大的出血只能采用補縫[13,14]。

本研究結果顯示，DCSD組手術時間、術后疼痛VAS評分、切口感染、切口裂開、術后水腫、手術總體滿意率分別為：（3.56±1.34）min、（2.88±1.04）分、0%、0%、4.05%、94.59%；商環(huán)組的手術時間、術后疼痛VAS評分、切口感染、切口裂開、術后水腫、手術總體滿意率分別為：（6.85±1.76）min、（6.61±1.42）mL、7.14%、8.57%、37.14%、72.86%。在手術時間、術后疼痛VAS評分、切口感染、切口裂開、術后水腫、手術總體滿意率等方面DCSD組明顯優(yōu)于商環(huán)組（P＜0.05）；在術中出血量、術后血腫、術后出血、陰莖外觀滿意率4個方面DCSD組和商環(huán)組無明顯差異（P＞0.05）。由于DCSD組在切割包皮的同時進行吻合，而且兩個步驟幾乎是同時瞬間完成，所以DCSD組手術時間、術后疼痛評分明顯低于商環(huán)組。傳統包皮環(huán)切術由于其手術時間長，術中主要利用電刀電凝止血，皮下傷大，術后疼痛也比較明顯。本研究中，傳統組的手術時間、術中出血量、術后疼痛VAS評分、陰莖外觀滿意率、手術總體滿意率分別為（18.28±3.45）min、（18.90±5.89）mL、（4.56±1.15）分、71.21%、72.72%，DCSD組和傳統組比較，在手術時間、術中出血量、術后疼痛VAS評分、陰莖外觀滿意率、手術總體滿意率等方面明顯優(yōu)于傳統包皮環(huán)切組（P＜0.05）。

一次性包皮切割縫合器優(yōu)點總結如下：（1）手術時間短；（2）操作簡便，培訓簡單；（3）手術出血少。因為手術時間短，術中切割縫合一步到位，切割后立即用彈力綁帶加壓止血；（4）切口美觀。因為機器切割，相對手工切割要整齊；（5）無需拆線或拆環(huán)，1周后開始縫釘自動脫落，3周基本全部脫落，極少數需要手工拆釘；（6）手術并發(fā)癥少，相對比傳統手術和商環(huán)手術，包皮水腫及感染的概率明顯降低。

一次性包皮切割縫合器行包皮環(huán)切術注意事項如下：（1）包皮陰莖頭炎、隱匿性陰莖患者盡量不要選擇包皮切割縫合器，而要采取傳統包皮環(huán)切手術；（2）測量陰莖頭大小很關鍵，測量陰莖頭至冠狀溝2/3的位置，松緊約2mm，寧可緊一點；（3）黑色螺母調節(jié)位置需要注意，過松會導致切割不成功，過緊導致釘倉無法出釘或者切割后陰莖頭座不容易脫落。所以一定要調節(jié)到金屬移動竿平面至螺母孔平面相平或者突出一點即可；（4）陰莖頭座罩在陰莖頭之前，最好用碘伏或者凡士林潤滑一下，陰莖頭座罩套住陰莖頭后，最好上下提拉幾次，這樣目的是防止陰莖頭座壓住包皮內板，造成系帶留的過長并且出現水腫；（5）切割完成后松螺母5～8圈，不可松得過多，會把剛縫合好的包皮扯開，容易造成出血和撕裂；（6）退出陰莖頭座時看包皮是否有卡壓在主體罩上。如果有，用手指或者剪刀頭輕輕插入撥下，不能使勁拖拽包皮讓其脫落，容易造成水腫和撕裂。

綜上所述，采用包皮切割縫合器操作簡單、安全、痛苦小、并發(fā)癥少[15]，治療包皮過長和包莖臨床優(yōu)勢比商環(huán)和傳統環(huán)切術更加突出，是值得進一步推廣和使用的包皮環(huán)切新方法。