可視喉鏡下低溫等離子射頻治療多發(fā)會厭囊腫*

田天捷 張自雄 陳發(fā)勝 周 意 劉 軍

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，恩施 445000)

會厭囊腫多因會厭黏膜黏液腺管阻塞導(dǎo)致黏液潴留所致。小的囊腫可無任何癥狀，無需特殊處理；大的囊腫可出現(xiàn)咽部異物感、梗阻感、呼吸不暢甚至窒息等癥狀，可因囊腫反復(fù)感染而并發(fā)急性會厭炎，往往需手術(shù)切除。支撐喉鏡下手術(shù)成為會厭囊腫手術(shù)的主流，包括鉗除或超聲刀、激光、高頻電刀或改良針狀電刀、雙極電凝、等離子射頻消融等。支撐喉鏡下會厭手術(shù)存在術(shù)野小、病變暴露局限、操作距離遠(yuǎn)及并發(fā)咽喉軟組織損傷等不足[1,2]。尤其是對于多發(fā)會厭囊腫，術(shù)中需頻繁調(diào)整支撐喉鏡支撐架的位置及方向，并發(fā)癥發(fā)生率更高，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件。我科2016年1月～2018年1月在全麻可視喉鏡下用低溫等離子喉刀頭行射頻消融治療多發(fā)會厭囊腫22例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男13例，女9例。年齡24～55歲，平均35歲。吞咽梗阻感15例，異物感7例。病程1個月～2年，平均6個月。經(jīng)動態(tài)鼻咽喉鏡檢查確診為2個及以上會厭囊腫(圖1)，直徑0.5～1.5 cm，位于兩側(cè)會厭谷13例，舌根及一側(cè)會厭谷6例，會厭游離緣及一側(cè)會厭谷3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的多發(fā)會厭囊腫。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 可視喉鏡(8403 ZX，德國STORZ)，低溫等離子射頻治療系統(tǒng)及喉刀頭(MC403-D，成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司)，改良國產(chǎn)喉顯微器械(杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器有限公司)(圖2)。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，經(jīng)口氣管插管，全身麻醉。術(shù)者左手持可視喉鏡沿舌中線將其送入口腔，輕提喉鏡，沿咽喉生理彎曲逐步深入，將鏡頭放置在一側(cè)會厭谷，從左到右或從右到左調(diào)整鏡片的位置，觀察每個囊腫所在的位置、大小及其表面血管有無充盈。助手持鏡充分暴露一處囊腫，術(shù)者左手持改良弧形喉鉗夾起囊壁并提起囊腫，使囊腫遠(yuǎn)離會厭舌面，腳踩下藍(lán)鍵(凝)用低溫等離子喉刀頭行囊壁外側(cè)緣血管凝固，踩下黃鍵(切)用低溫等離子喉刀頭在距囊腫邊緣約1 mm處切開黏膜消融，在囊腫與會厭軟骨的間隙中切割分離與會厭軟骨相貼的囊壁組織，完整切除囊腫(圖3)。整個切除過程中注意保持喉鉗對囊壁有一定的拉力。調(diào)整鏡頭位置，充分暴露另一處囊腫，同法完整切除囊腫。所有囊腫切除后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，將可疑囊壁切除或汽化，如有創(chuàng)面滲血，踩下藍(lán)鍵徹底止血。調(diào)整鏡頭位置，檢查有無病變殘留、出血(圖4)，徹底止血后創(chuàng)面涂少許紅霉素軟膏。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即靜脈滴注地塞米松5～10 mg，以后靜脈滴注抗生素及激素3天，地塞米松霧化吸入4天。6 h后可經(jīng)口進(jìn)冷流質(zhì)飲食，24 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后喉鏡噴霧劑噴咽，龍掌口含液漱口。術(shù)后1、3、6個月門診復(fù)查動態(tài)鼻咽喉鏡。

2 結(jié)果

術(shù)中均能清楚地暴露囊腫的具體位置及其與整個會厭的關(guān)系，還能發(fā)現(xiàn)術(shù)前動態(tài)鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)的小囊腫，將囊腫徹底切除。術(shù)后3～5天出院，出院前復(fù)查動態(tài)鼻咽喉鏡示囊腫均徹底切除，創(chuàng)面白色假膜覆蓋(圖5)，創(chuàng)面干凈。術(shù)后均有不同程度的咽痛及咽部異物感，1周內(nèi)均逐漸緩解，無術(shù)后大出血、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理確診為囊腫(圖6)。術(shù)后1個月創(chuàng)面假膜完全脫落，術(shù)區(qū)干凈、平整、光滑(圖7)。術(shù)后3(圖8)、6個月(圖9)復(fù)查動態(tài)鼻咽喉鏡均提示無復(fù)發(fā)，會厭形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，無缺失。18例吞咽梗阻感或咽異物感完全消失，3例有不同程度咽異物感，口服百蕊顆粒清咽潤喉治療后有所緩解。

圖1 術(shù)前動態(tài)鼻咽喉鏡見多發(fā)會厭囊腫 圖2 改良喉鉗(將直的喉鉗彎曲成一定角度) 圖3 術(shù)中喉鉗夾住囊壁并用等離子喉刀頭消融 圖4 術(shù)畢創(chuàng)面光滑，無殘留 圖5 術(shù)后5天創(chuàng)面假膜覆蓋 圖6 術(shù)后病理診斷會厭囊腫(HE染色 ×100) 圖7 術(shù)后1個月創(chuàng)面假膜完全脫落 圖8 術(shù)后3個月創(chuàng)面干凈，無復(fù)發(fā) 圖9 術(shù)后6個月創(chuàng)面干凈，無復(fù)發(fā)

3 討論

會厭囊腫手術(shù)方法包括直接鉗除、超聲刀、激光、電刀、雙極電凝、等離子射頻消融等。無論采取哪種方式，支撐喉鏡下會厭囊腫手術(shù)均為主流。對于單發(fā)、小的會厭囊腫，全麻支撐喉鏡下手術(shù)能夠徹底切除病變，達(dá)到預(yù)期的效果，但對于多發(fā)會厭囊腫，術(shù)中往往需要反復(fù)、多次調(diào)整支撐喉鏡支撐架的位置，過度用力容易引起門齒松動或脫落、舌神經(jīng)損傷、頸椎損傷、嚴(yán)重心律失常、高血壓甚至心肌梗死導(dǎo)致死亡[2,3]，尤其是對于頸粗短、聲門高、舌根厚等困難氣道，支撐喉鏡暴露術(shù)野更是困難，易引起相關(guān)并發(fā)癥[4]。另外，由于支撐喉鏡所暴露的術(shù)野是管狀和局部的，操作空間狹窄，病變器官的整體性顯露差，導(dǎo)致術(shù)中可能出現(xiàn)“可見不可及”和“只見樹木不見森林”兩種困難局面，最終導(dǎo)致術(shù)中殘留病變或切除過多。楊飛等[5]采用麻醉喉鏡行巨大會厭囊腫手術(shù)30例，術(shù)中病變暴露良好，術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。李麗娟等[6]在國產(chǎn)可視喉鏡下用低溫等離子刀行會厭囊腫手術(shù)60例，病變顯露清晰，操作順利，術(shù)后無牙齒酸痛、門齒松脫及口咽黏膜損傷，術(shù)后隨訪4～16個月，無復(fù)發(fā)。我們利用可視喉鏡行多發(fā)會厭囊腫低溫等離子射頻消融手術(shù)，與以往支撐喉鏡下低溫等離子刀會厭囊腫切除術(shù)相比，可視喉鏡在顯露病變、減少咽喉黏膜損傷、降低因牽拉迷走神經(jīng)引起的術(shù)中并發(fā)癥等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，術(shù)后隨訪6個月均無復(fù)發(fā)。

可視喉鏡是進(jìn)行氣管插管操作時使用的新型插管工具，對傳統(tǒng)的直接喉鏡進(jìn)行改良，整合了視頻系統(tǒng)，兼具直接喉鏡和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)。近年來，可視喉鏡在困難氣道插管及急救方面應(yīng)用日益廣泛，被稱為“解決困難氣道的專家”、“氣道工具的一場革命”。我們使用的STORZ可視喉鏡根據(jù)上氣道特點(diǎn)設(shè)計而成，主要由喉鏡及彩色液晶顯示屏構(gòu)成，喉鏡葉片前1/3上翹成一定角度，高清防霧攝像頭及LED燈位于喉鏡葉片前1/4處，由于其獨(dú)特的角度設(shè)計及可視系統(tǒng)，可以清晰地顯示咽喉結(jié)構(gòu)，使其清晰地放大在液晶顯示屏上，從而為咽喉手術(shù)提供良好的條件。它能使99%的患者聲門暴露達(dá)C/L 1或2級(即Cormack-Lehane分級，C-L 1級：可窺及聲門大部；C-L 2級：僅能窺及聲門的后聯(lián)合；C-L 3級：僅能窺見會厭；C-L 4級：不能窺見喉的任何部分)，即使在困難氣道的情況下也能取得滿意的效果[7]。

通過臨床實踐，我們認(rèn)為可視喉鏡行多發(fā)會厭囊腫手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①病變暴露滿意，視野廣，操作空間大?？梢暫礴R在困難氣道插管時都能取得滿意的效果，暴露會厭更是輕而易舉，這是我們選擇可視喉鏡行多發(fā)會厭囊腫手術(shù)的重要原因之一?？梢暫礴R因其具有獨(dú)特的弧形設(shè)計及清晰的視頻系統(tǒng)，只需輕輕挪動鏡片的位置就可以良好地暴露病變所在部位，為手術(shù)創(chuàng)造理想的條件。②手術(shù)及麻醉并發(fā)癥低。可視喉鏡術(shù)野顯露良好，輕輕移動鏡片就可輕松暴露會厭，大大降低了上頜骨和門齒的支點(diǎn)力，減少咽部黏膜損傷、舌體麻木、咽喉水腫、反射性心律失常、牙齒松動等并發(fā)癥的發(fā)生。因囊腫不在會厭的一處位置，若用支撐喉鏡手術(shù)需反復(fù)、多次調(diào)整支撐架，不可避免地增加了損傷咽喉正常結(jié)構(gòu)及全麻過程中惡性心血管事件發(fā)生的幾率。③術(shù)前及術(shù)中可進(jìn)行圖形采集、視頻錄制及資料存儲，便于科研與教學(xué)。低溫等離子消融集切割、止血、吸引等功能于一體，術(shù)中出血少，切除病變徹底，對周圍組織熱損傷較小。總之，可視喉鏡在多發(fā)會厭囊腫手術(shù)中具有顯露良好、手術(shù)及麻醉并發(fā)癥少、手術(shù)效果顯著等獨(dú)特的優(yōu)勢，值得臨床推廣。