張文敬 ，房 懌 ，申 岱 ，劉 剛

（1.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津 300052）

機(jī)械通氣常用作ICU及術(shù)中患者的呼吸支持。大量研究表明，機(jī)械通氣時氣道壓力的改變對自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system,ANS）產(chǎn)生一定影響[1]。ANS對臟器功能的調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用，其功能障礙可嚴(yán)重影響術(shù)中臟器功能的穩(wěn)定及術(shù)后恢復(fù)[2-3]。本研究通過心率變異性（heart rate variability,HRV）分析方法，探討擇期全麻手術(shù)中不同的機(jī)械通氣壓力對自主神經(jīng)的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 病例選取于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行骨科手術(shù)患者32例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡40～65 歲，平均（55±3）歲；BMI（24±3）kg/m2；手術(shù)時間（156±42）min。排除患有心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及近期服用心血管藥物者?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、食，無術(shù)前用藥。入室后連接監(jiān)護(hù)儀（型號BeneView T5，深圳邁瑞）監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、BIS、SpO2及體溫。建立上肢靜脈通路，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，同時以Prince 180D心電信號采集系統(tǒng)（深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司）行連續(xù)心電信號采集。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩通氣4 min后于可視喉鏡下行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)（型號WATO EX-65，深圳邁瑞）控制呼吸，呼吸頻率14次/min，吸呼比I：E=1:2，以呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）維持在 40 mmHg 左右對潮氣量（tidal volume，Vt）進(jìn)行設(shè)置。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），根據(jù)麻醉深度調(diào)整輸注速度，1.0MAC七氟烷持續(xù)吸入，維持BIS在40～60，術(shù)中間斷靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。在術(shù)中平穩(wěn)階段，待PETCO2、麻醉深度及患者生命體征穩(wěn)定后，將機(jī)械通氣按通氣壓力大小先后調(diào)節(jié)為：（1）低氣道壓模式：調(diào)節(jié)PETCO2大小在45 mmHg左右，PETCO2穩(wěn)定后維持20 min，記錄第15 min時的Vt、氣道峰壓（peak inflation pressure，PIP）、平均氣道壓（mean airway pressure,Pm），同時記錄 HR、MAP；（2）高氣道壓模式：調(diào)節(jié)PETCO2大小在35 mmHg左右，PETCO2穩(wěn)定后持續(xù) 20 min，記錄第 15 min時的 Vt、PIP、Pm，同時記錄 HR、MAP。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 從采集的連續(xù)心電信號中分別截取入室后5 min、手術(shù)開始后30 min、兩種通氣模式下15 min之后的5 min時段心電信號進(jìn)行HRV分析，即全麻誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)中平穩(wěn)階段（T1）、低氣道壓模式（T2）、高氣道壓模式（T3）。經(jīng) MatlabR2010a軟件程序處理并計(jì)算HRV指標(biāo)包括時域指標(biāo)：SDNN（正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）、RMSSD（相鄰RR間期差值的均方根）；頻域指標(biāo)：TP（總功率）、HF（高頻功率）、LF（低頻功率）；非線性指標(biāo)：Poincare散點(diǎn)圖短軸SD1及長軸SD2；相位整序信號平均（phase rectified signal averaging，PRSA）分析指標(biāo)心率減速力（deceleration capacity,DC）[4]，對應(yīng)時間點(diǎn)的 HR、MAP、BIS、Vt、PIP、Pm 和 PETCO2同步記錄。比較術(shù)中不同時點(diǎn)和不同通氣壓力下血流動力學(xué)及HRV指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示，頻域指標(biāo)TP、LF、HF數(shù)據(jù)較離散，在行統(tǒng)計(jì)分析前作對數(shù)變換。數(shù)據(jù)進(jìn)行比較前均采用Kolmogorov-Smirov法行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene法行方差齊性檢驗(yàn)。不同時點(diǎn)的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究排除術(shù)中使用心血管活性藥物及心電信號記錄不完整的患者，共納入病例32例。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)及BIS值

2.2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 與T0時比較，T1、T2、T3時 HR、MAP 均明顯降低（P＜0.05）。T1、T2、T3時的HR、MAP 均無顯著差異（P＞0.05）。見表 1。

2.2.2 BIS值 與 T0時比較，T1、T2、T3時 BIS值均明顯降低（P＜0.05）；T1、T2、T3時的 BIS值無顯著差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)與BIS值（n=32，x±s）Tab 1 Hemodynamic index and BIS value at each time point(n=32,x±s)

2.3 機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù) 與T1時比較，T2時VT、PIP、Pm 明顯降低 （P＜0.05），PETCO2則顯著升高（P＜0.05）；T3 時 Vt、PIP 顯著升高（P＜0.05），PETCO2明顯降低（P＜0.05）。T3時的Pm與T1時相比無明顯差異（P＞0.05）。與 T2相比，T3 時 Vt、PIP、Pm 均顯著升高（P＜0.05），PETCO2則明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)比較（n=32，x±s）Tab 2 Comparison of mechanical ventilation parameters(n=32,x±s)

2.4 HRV指標(biāo)

2.4.1 HRV快變化指標(biāo) 與T0相比，T1、T2、T3時快變化指標(biāo) RMSSD、LgHF、SD1、DC 均明顯降低（P＜0.05）。與T2時相比，T3時快變化指標(biāo)均無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

2.4.2 HRV慢變化指標(biāo) 與T0相比，T1、T2、T3時點(diǎn)慢變化指標(biāo) SDNN、LgTP、LgLF、SD2均明顯降低（P＜0.05）。與T2時相比，T3時慢指標(biāo)均無明顯變化（P＞0.05）。見表 3。

表3 各時間段HRV分析指標(biāo)（n=32，x±s）Tab 3 HRV analysis indicators at each time period(n=32,x±s)

3 討論

機(jī)械通氣常用于ICU及術(shù)中患者的呼吸支持，其應(yīng)用造成的生物損傷可增加患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。近些年提出的保護(hù)性肺通氣策略從調(diào)節(jié)Vt、PEEP等方面對機(jī)械通氣策略進(jìn)行了優(yōu)化，有利于改善預(yù)后，符合快速康復(fù)外科的理念[6]。生理狀態(tài)下，胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓，對調(diào)節(jié)心肺功能具有重要意義。大量研究表明，機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)生理性負(fù)壓減小或消失，對血流動力學(xué)及ANS均衡性產(chǎn)生影響[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中兩種通氣模式下BIS值無明顯差異，提示本研究設(shè)定的兩種通氣狀態(tài)是在麻醉深度相同的前提下比較的。對不同通氣模式的控制是通過潮氣量的設(shè)定來完成的，潮氣量的大小造成氣道壓力的改變，并形成相應(yīng)的PETCO2數(shù)值，為了排除PETCO2對ANS活動性的影響，本研究將其維持在正常范圍。高氣道壓模式下PETCO2降低至正常范圍的下限，Vt、PIP、Pm等各項(xiàng)通氣指標(biāo)較低氣道壓時明顯增加，說明本研究設(shè)定的兩種通氣狀態(tài)具有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

機(jī)械通氣時胸腔內(nèi)壓力（internal thoracic pressure,ITP）增大，使循環(huán)中的壓力梯度降低，同時心室舒張末期容積減小，減少機(jī)體的回心血量并降低動脈血壓，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[8]。本研究術(shù)中患者HR、MAP較基礎(chǔ)狀態(tài)時降低，是全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用所致；增加氣道壓時，血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化，說明在一定的麻醉深度下并維持PETCO2于正常范圍內(nèi)時，氣道壓力的改變對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響。由于本研究納入的研究對象均為ASAⅠ～Ⅱ級患者，由氣道壓力導(dǎo)致ITP變化所引起的血流動力學(xué)改變尚處于機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控范圍內(nèi)，因此血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯差異。

ANS的主要功能是調(diào)節(jié)臟器功能的穩(wěn)定，其均衡性是保障正常生命活動的基礎(chǔ)，迷走活動性的降低和（或）交感活動性的增強(qiáng)與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[9]，HRV分析是目前公認(rèn)的無創(chuàng)性ANS功能評價(jià)的最佳方法。HRV快變化指標(biāo)主要反映迷走神經(jīng)活動性，是調(diào)控臟器功能的基礎(chǔ)。本研究顯示，術(shù)中快變化指標(biāo)均較基礎(chǔ)狀態(tài)時明顯減小，說明術(shù)中迷走神經(jīng)活動性較清醒狀態(tài)時降低，這是由于全麻藥物及手術(shù)創(chuàng)傷對迷走神經(jīng)的抑制作用所致。兩種通氣模式下的快變化指標(biāo)均無明顯差異，表明在本研究中的臨床條件下，通過改變氣道壓使ITP增加時，未對迷走神經(jīng)活動性造成明顯影響。HRV慢變化指標(biāo)主要反映交感神經(jīng)活動性，本研究術(shù)中各時段慢變化指標(biāo)均明顯減小，這是由于全麻誘導(dǎo)后機(jī)體受全麻藥物的抑制作用，交感神經(jīng)活動性明顯降低。與HRV快變化指標(biāo)一致，兩種通氣模式下的慢變化指標(biāo)均無明顯差異，表明在本研究設(shè)定的條件下，高氣道壓所致的ITP增加對交感神經(jīng)活動性無明顯影響。

Glos等[10]在研究正壓通氣改善睡眠呼吸暫停綜合征患者缺氧狀態(tài)時表明，ITP越接近生理狀態(tài)，ANS功能越好。此外，有研究表明機(jī)械通氣壓力越大，ANS活動越趨向于交感增強(qiáng)為主，此時ITP由生理性負(fù)壓變?yōu)檎龎?，且通氣壓力越大，其偏離生理性ITP的程度越大，可嚴(yán)重破壞ANS的均衡性，影響臟器功能的調(diào)節(jié)[11]。由于本研究基于全麻狀態(tài)，此時機(jī)體ANS受麻醉藥的抑制作用反應(yīng)性降低；此外，本研究納入的研究對象ASA均為Ⅰ～Ⅱ級，以正常范圍的PETCO2為界限來調(diào)節(jié)通氣壓力時，ITP增加帶來的影響仍在其ANS調(diào)控能力范圍，因而未表現(xiàn)出HRV的顯著改變。

本研究的局限性在于氣道壓力的調(diào)節(jié)以PETCO2維持在正常范圍為前提，使氣道壓力及ITP的可變范圍受限，同時全身麻醉對機(jī)體代謝的抑制也致通氣量減少，這些均與本研究呈陰性結(jié)果有關(guān)，但通過HRV分析方法從ANS的角度對機(jī)械通氣的研究在未來可能具有重要的臨床價(jià)值。

理想的機(jī)械通氣應(yīng)獲得最佳的呼吸及ANS的均衡[1]。非生理狀態(tài)的ITP增加到一定程度可嚴(yán)重影響ANS均衡性，干擾臟器功能的穩(wěn)定[2]。本研究表明，在術(shù)中平穩(wěn)階段，當(dāng)維持麻醉深度一定并保持PETCO2在正常范圍內(nèi)時，增加通氣壓力對機(jī)體的ANS活動性無明顯影響，不影響術(shù)中臟器功能的穩(wěn)定。然而，若病人基礎(chǔ)狀況差或ANS調(diào)控能力較低，過高的氣道壓力可能就會導(dǎo)致負(fù)面作用。因此，從ANS的角度探討機(jī)械通氣對機(jī)體的影響仍應(yīng)得到臨床關(guān)注，以保證患者術(shù)中的平穩(wěn)及術(shù)后的快速康復(fù)。