鄧波

【摘 要】：目的 對比全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法 以2017年1月-12月為病例選取時間，納入94例骨科手術(shù)老年患者，以入院順序為依據(jù)，分為參照組、研究組，各47例，分別予以全身麻醉、硬膜外麻醉，對比短期認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 兩組患麻醉前、麻醉后6h、72h的MMSE評分無顯著差異，（P>0.05）；研究組患者麻醉后12h、24h的MMSE評分明顯高于參照組，差異顯著，（P<0.05）。研究組患者麻醉后6h、12h、24h的POCD發(fā)生率均明顯低于參照組，差異顯著，（P<0.05）；兩組患者麻醉后72h的POCD發(fā)生率無顯著差異，（P>0.05）。結(jié)論 相比于全身麻醉，硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者短期認(rèn)知功能影響更小，應(yīng)用安全性更高，故應(yīng)作為老年骨科患者首選麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】：全身麻醉；硬膜外麻醉；老年；骨科

Abstract Objective To compare the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on the postoperative short-term cognitive function in elderly orthopedic patients. Methods From January to December of 2017， the time of the selected cases was included in 94 elderly patients undergoing orthopedic surgery. Based on the order of admission， the patients were divided into a reference group and a study group. Each of the 47 cases was given general anesthesia and epidural anesthesia. Compare short-term cognitive function related indicators. Results The MMSE scores before and after anesthesia for 6h and 72h were not significantly different between the two groups （P>0.05）. The MMSE scores at 12h and 24h after anesthesia in the study group were significantly higher than those in the reference group （P<0.05）. The incidence of POCD at 6h， 12h and 24h after anesthesia in the study group was significantly lower than that of the reference group （P<0.05）. There was no significant difference in POCD incidence between the two groups at 72h after anesthesia （P>0.05）. Conclusion Compared with general anesthesia， epidural anesthesia has less impact on short-term cognitive function in elderly patients undergoing orthopaedic surgery and has higher safety of application. Therefore， it should be used as the preferred anesthetic method for elderly orthopedic patients.

Keywords General anesthesia； Epidural anesthesia； Elderly； Orthopedics

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

手術(shù)是治療老年骨科疾病的主要手段，能夠快速改善疾病相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[1]。但是老年患者各項身體機能、中樞系統(tǒng)嚴(yán)重退化，對手術(shù)、麻醉的耐受能力減弱，麻醉風(fēng)險較大，術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率高。關(guān)于POCD的發(fā)生機制現(xiàn)階段并沒有明確認(rèn)識，其中麻醉時主要影響因素。因此考慮老年患者的特殊性，制定科學(xué)的麻醉方案，能夠有效降低麻醉對患者認(rèn)知功能的影響，減少術(shù)后短期POCD發(fā)生風(fēng)險。本次以我院老年骨科患者為例，對比全身麻醉、硬膜外麻醉，以確定最佳麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

94例研究對象，均為2017年1月-12月在我院接受骨科手術(shù)治療的老年患者。按照入院先后順序分為參照組、研究組，各47例。參照組：男26例，女21例；年齡在62歲-85歲之間，平均（69.02±4.97）歲；ASA分級均為Ⅰ-Ⅱ級；手術(shù)類型：23例髖關(guān)節(jié)周圍骨折固定術(shù)，11例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，13例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。研究組：男27例，女20例；年齡為64歲-83歲之間，平均（68.55±5.03）歲；ASA分級均為Ⅰ-Ⅱ級；手術(shù)類型：27例髖關(guān)節(jié)周圍骨折固定術(shù)，10例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，10例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組病例數(shù)、性別、年齡、手術(shù)類型數(shù)據(jù)無顯著差異（P>0.05）。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；（3）精神正常，依從性良好；（4）病歷資料齊全；（5）本市居民，接受隨訪；（6）對本次研究知情，自愿加入研究，由本人/家屬簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心、肺、腎、重要身體系統(tǒng)等疾??；（2）有凝血功能障礙；（3）有全身感染性疾??；（4）有精神疾病史；（5）近3個月內(nèi)接受過其他手術(shù)治療。

1.2 方法

麻醉實施前30min，建立靜脈通道，連接各項生命指標(biāo)監(jiān)測儀器，予以所有患者肌肉注射阿托品0.5g，按照10mL/min的速度靜脈滴注乳酸林格氏液。在此基礎(chǔ)上，兩組患者分別采用不同麻醉方案。

1.2.1 參照組

行全身麻醉，咪達(dá)唑侖0.04mg/kg+芬太尼5μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+維庫溴銨1mg，靜脈注射，3min予以氣管插管，連接麻醉機實施機械通氣，以泵入瑞芬太尼、丙泊酚的方式進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 研究組

研究組患者予以硬膜外麻醉。保持平臥體位，在L1-L2位置處做硬膜外穿刺，置管，給予患者3ml濃度2%的利多卡因硬膜外輸注，觀察無不良反應(yīng)后，確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外腔，追加7-10ml濃度為0.5%的羅哌卡因，在此期間注意將麻醉平面限制于T10以下，后間隔1-1.5h繼續(xù)追加濃度為0.5%的羅哌卡因進(jìn)行麻醉維持，劑量為4-5ml。術(shù)中觀察患者的各項生命體征，當(dāng)心率<50次/min時予以0.5mg/次的阿托品，當(dāng)血壓<60/90mmHg時予以麻黃堿6mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者麻醉前、麻醉后6h、12h、24h、72h的認(rèn)知功能評分及麻醉后6h、12h、24h、72h的POCD發(fā)生率。

認(rèn)知功能評分：以簡易智能精神狀態(tài)量表（the Mini-Mental StateExamination，MMSE） [2]評價兩組患者不同時刻的認(rèn)知功能，量表含有30題，每題0-1分，滿分0-30分，評分越高，患者認(rèn)知功能越好。

POCD判定標(biāo)準(zhǔn)：以MMSE評分為標(biāo)準(zhǔn)判定POCD，若MMSE評分≤24分則認(rèn)為有POCD，其中輕度：21-24分，中度：11-20分，重度：≤10分。POCD發(fā)生率=（輕度+中度+重度）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS21.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，POCD發(fā)生率以（%）表示，MMSE評分以（）表示，對比以X2、t檢驗，檢驗結(jié)果以P值為準(zhǔn)，0.05為界值，低于界值為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評分對比

兩組患麻醉前、麻醉后6h、72h的MMSE評分無顯著差異，（P>0.05）；研究組患者麻醉后12h、24h的MMSE評分明顯高于參照組，差異顯著，（P<0.05）。詳見表1。

2.2 POCD發(fā)生率對比

研究組患者麻醉后6h、12h、24h的POCD發(fā)生率均明顯低于參照組，差異顯著，（P<0.05）；兩組患者麻醉后72h的POCD發(fā)生率無顯著差異，（P>0.05）。詳見表2。

3 討論

手術(shù)，直接于疾病部位實施治療操作，以消除病變，改善患者各項身體機能，在骨科疾病治療當(dāng)中應(yīng)用極為普遍。手術(shù)治療骨科疾病的效果得到普遍認(rèn)可，但是手術(shù)為侵入性創(chuàng)傷性操作，會對皮膚、肌肉、組織及骨質(zhì)造成破壞。且手術(shù)需在麻醉下進(jìn)行，麻醉雖然具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但是會對患者的中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)造成抑制、破壞，因此術(shù)后容易出現(xiàn)短時間的POCD[3]。與青壯年骨科患者相比，老年骨科患者各項身體機能、身體循環(huán)系統(tǒng)都發(fā)生了嚴(yán)重退化，對手術(shù)、麻醉的耐受能力更低，POCD發(fā)生風(fēng)險更高，也更為嚴(yán)重，甚至誘發(fā)老年癡呆癥。為老年骨科手術(shù)患者合理選擇麻醉方式、制定麻醉方案，能夠最大限度降低手術(shù)及麻醉對患者造成的不良影響，降低術(shù)后短期POCD發(fā)生風(fēng)險。

全身麻醉、硬膜外麻醉為臨床中應(yīng)用最為普遍的兩組麻醉手段，本次研究以我院老年骨科手術(shù)患者為例，設(shè)置參照組、研究組，對比兩種麻醉方案對認(rèn)知功能的影響，以期為老年骨科手術(shù)患者臨床麻醉方案的制定提供科學(xué)指導(dǎo)。

一直以來，學(xué)界對于不同麻醉方式對患者認(rèn)知功能的影響都存在很多爭議，有研究指出全身麻醉會在一定程度上抑制大腦供血、腦代謝，生理循環(huán)系統(tǒng)受到嚴(yán)重影響而發(fā)生紊亂，進(jìn)而增加了神經(jīng)退行性病變發(fā)生風(fēng)險，POCD發(fā)生率升高。另外全身麻醉雖然有實施方便，對體位無特殊要求，麻醉深度理想，有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，但是需進(jìn)行氣管插管，增加了應(yīng)激反應(yīng)，增加了血流動力學(xué)紊亂發(fā)生風(fēng)險?？紤]到老年人腦供血、腦代謝、血流動力學(xué)均有不能程度的衰退，對應(yīng)激的耐受能力差，會增加POCD發(fā)生風(fēng)險，因此全身麻醉不宜作為首選方式。本次研究中參照組患者麻醉后12h、24h的MMSE評分低，麻醉后6h、12h、24h的POCD發(fā)生率高，符合上述分析。

硬膜外麻醉建立于硬膜外穿刺基礎(chǔ)上，將麻醉藥物注入到椎管中，實現(xiàn)麻醉，麻醉藥物能夠直達(dá)神經(jīng)，對身體各個系統(tǒng)的影響小，不會對造成嚴(yán)重影響，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕，腦代謝受到的影響小，更適于老年患者。且硬膜外麻醉借助阻斷交感神經(jīng)發(fā)揮麻醉作用，其麻醉效果確切，能夠有效鎮(zhèn)痛、優(yōu)化阻滯，因此其麻醉效果可以得到保證?？傮w上，硬膜外麻醉能夠在保證麻醉效果滿意的同時，最大程度降低麻醉藥物神經(jīng)抑制作用，因此認(rèn)知功能受到的影響小，POCD發(fā)生率低。本次研究中研究組采用此種方式麻醉，患者的各時間段MMSE評分均較高，POCD發(fā)生率較低，患者的認(rèn)知功能狀況理想，較全身麻醉有明顯優(yōu)勢。

綜上，相比于全身麻醉，對老年骨科手術(shù)患者予以硬膜外麻醉，可降低對患者短期認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，降低POCD發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

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