黃麗筠　唐朝霞　王莉萍　唐旖紈

【摘 要】目的：探討非熱康普治療儀（TY-102）對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后初期內(nèi)瘺成熟的影響與分析。方法：選取我院腎病內(nèi)科2016年11月至2017年11月準(zhǔn)備接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的尿毒癥患者110例，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各55例，兩組患者均由同一位內(nèi)瘺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后2組患者均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士常規(guī)給予健康宣教及指導(dǎo)督促功能鍛煉，觀察組在術(shù)后第一天再次基礎(chǔ)上開始使用非熱康普遠(yuǎn)紅外線儀照射手術(shù)部位3個(gè)月。比較兩組患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1，2，3 個(gè)月頭靜脈內(nèi)徑、血流量及成熟率；首次穿刺成功率和穿刺損傷出現(xiàn)的情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后第2月、3月時(shí)頭靜脈內(nèi)徑及血流量均高于對(duì)照組；觀察組內(nèi)瘺生理成熟率為96.3%（53/55）、對(duì)照組87.2% （48/55；首次穿刺成功率：觀察組94.95% （52/55）、對(duì)照組89.09% （49/55）；首次使用內(nèi)瘺兩組均未發(fā)生嚴(yán)重穿刺損傷，觀察組有2 例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，對(duì)照組有4例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，2例發(fā)生中度穿刺損傷，經(jīng)停止穿刺并熱敷后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：非熱康普治療儀（TY-102）可以改變頭靜脈內(nèi)徑、改善內(nèi)瘺血流量，提高內(nèi)瘺的成熟率，提高首次穿刺成功率，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，從而減輕患者的疼痛，提高透析質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可廣泛使用。

【關(guān)鍵詞】非熱康普；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；早期成熟

【中圖分類號(hào)】R562 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）10-03--01

慢性腎功能衰竭是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見疾病之一[1]。血液透析是終末期腎臟病患者延長(zhǎng)生命、提高生存質(zhì)量的主要治療手段之一，良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的前提[2]，美國(guó)腎臟病基金會(huì)公布的K/D00I 指南推薦優(yōu)先選擇的血管通路即是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（ arteriovenousfistula，AVF） [3-5] ，被認(rèn)為是尿毒癥患者的“生命線”[6-7] 。通常行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后6 ～ 8 周內(nèi)瘺成熟[8]，但仍有很多患者的瘺管無(wú)法順利養(yǎng)成，或是養(yǎng)成后無(wú)法維持使用，內(nèi)瘺失功需要重新手術(shù)，使有些患者可能不斷地接受手術(shù)，最后形成沒有血管可用的情況，嚴(yán)重影響了患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。非熱康譜是臺(tái)灣寬譜公司生產(chǎn)的一種修護(hù)內(nèi)瘺的遠(yuǎn)紅外線治療儀，其通過(guò)輻射方式傳遞熱，熱量能達(dá)到深層組織，溫度穩(wěn)定持久，是內(nèi)瘺修護(hù)的最佳裝置[4] [9]。因此，我院自2016年11月開始采用非熱康普治療儀對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期進(jìn)行治療，對(duì)早期的成熟和功能的影響進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料

1.1.1 我院腎病內(nèi)科2016年11月至2017年11月收治了準(zhǔn)備接受AVF 成形術(shù)的慢性腎功能衰竭患者110例，所有患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，簽署知情同意書后，采用拋硬幣法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各55例。治療組中男37例，女18例；年齡31-74歲（平均年齡60.82歲）；平均病程5.63年。對(duì)照組中男28例，女27例；年齡29-78歲（平均年齡59.26歲）；平均病程6.46年。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病為慢性腎小球腎炎；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）帶cuff 導(dǎo)管作為永久血管通路患者；（ 2） 心力衰竭伴有嚴(yán)重水腫患者；（ 3）糖尿病患者；（ 4） 存在精神障礙患者。

1.2 研究方法

兩組患者均由同一位內(nèi)瘺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后2組患者均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士常規(guī)給予健康宣教及指導(dǎo)督促功能鍛煉，觀察組在術(shù)后第一天在此基礎(chǔ)上開始使用非熱康普遠(yuǎn)紅外線儀照射手術(shù)部位3個(gè)月。比較兩組患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1，2，3 個(gè)月頭靜脈內(nèi)徑、自然血流量及成熟率；比較兩組患者首次穿刺成功率和穿刺損傷出現(xiàn)的情況。

1.2.1 非熱康普遠(yuǎn)紅外線治療儀（TY-102）： 放射板：高強(qiáng)度耐溫遠(yuǎn)紅外線放射板： 50mm * 100mm * 4pcs，總面積200cm2.功率密度：照射距離20cm[12] ，功率密度為20 mw/cm2 .旋轉(zhuǎn)角度：雙向轉(zhuǎn)軸，上下仰角120度，左右旋轉(zhuǎn)330度，外殼材質(zhì)：可長(zhǎng)期耐溫的金屬材料。安全防護(hù)：照射器內(nèi)部導(dǎo)熱結(jié)構(gòu)，照射器外殼不燙；照射器內(nèi)部過(guò)熱斷電裝置?？蓳鲜桨踩嚯x提示桿。觀察組于術(shù)后第1日開始使用非熱康普治療儀進(jìn)行治療，術(shù)后1～3 天，每天1 次，每次40min；3 天后每天2次，每次40min，連續(xù)10天為一個(gè)療程，之后每周照射3 次，每次40min，開始規(guī)律血透后，照射在透析過(guò)程中進(jìn)行，持續(xù)3 個(gè)月。

1.2.2 兩組患者均在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1，2，3 個(gè)月，應(yīng)用PHILIPSTU22彩色多普勒超聲測(cè)量頭靜脈內(nèi)徑及血流量。均由同一名經(jīng)驗(yàn)較為豐富的超聲影像科醫(yī)生完成測(cè)定。

1.2.3 首次穿刺的時(shí)機(jī)和方法：本次所選患者均在術(shù)后12-16周[12] [16]經(jīng)手術(shù)醫(yī)生和高年資護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)，采取視、觸、聽等方法對(duì)內(nèi)瘺血管流量、管徑大小、血管可使用的長(zhǎng)度等進(jìn)行評(píng)估后，方可穿刺[11]。首次穿刺由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的血液凈化?？谱o(hù)士完成，穿刺時(shí)由遠(yuǎn)心端到近心端，進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，距離吻合口10cm[5]，穿刺針與皮膚呈20°～30°角[12]，進(jìn)針血管深度為針管的2/3。首次使用小號(hào)（17～18 G）穿刺針，較低的血流量（180～200ml/min），使用3次后，再選用較粗的穿刺針（ 16G） [5]。透析結(jié)束后針頭縱軸與血管縱軸平行，輕輕的向外拔針，等穿刺針完全拔出后再立即壓迫[14]，按壓力度以不出血且能觸摸到血管震顫為宜，觀察穿刺成功率和穿刺損傷出現(xiàn)情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)資料的比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑及血流量比較。觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后第1月、第2月、3月時(shí)頭靜脈內(nèi)徑及血流量均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果見表

觀察組第1個(gè)月內(nèi)瘺血管直徑（0.38±0.03）mm 高于對(duì)照組（0.35±0.03）mm，內(nèi)瘺血流量為（423.20±20.48）ml/min，高于對(duì)照組（393.3±22.47）ml/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.70，7.22，p<0.01）；觀察組第2個(gè)月內(nèi)瘺血管直徑（0.42±0.04）mm 高于對(duì)照組（0.40±0.04）mm，內(nèi)瘺血流量為（488.60±22.17）ml/min，高于對(duì)照組（455.60±27.76）ml/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.04，6.82，p<0.01）；觀察組第3個(gè)月內(nèi)瘺血管直徑（0.50±0.06）mm 高于對(duì)照組（0.46±0.06）mm，內(nèi)瘺血流量為（530.70±43.82）ml/min，高于對(duì)照組（495.9±49.70）ml/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.40，3.86，p<0.01）。

2.2 12周時(shí)內(nèi)瘺成熟率比較：觀察組生理成熟率96.3%（53/55）、對(duì)照組87.2% （48/55）。

2.3 首次穿刺成功率，穿刺損傷出現(xiàn)情況：觀察組94.95% （52/55）、對(duì)照組89.09% （49/55），2組患者首次穿刺透析期間均未發(fā)生嚴(yán)重穿刺損傷，觀察組有2例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，對(duì)照組有4例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，2例發(fā)生中度穿刺損傷，經(jīng)暫停穿刺、24小時(shí)后熱敷好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者行血液透析的有效血管通路，只有促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，建立有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺才能保證透析的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者的生命。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，自體AVF 是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類型，然而內(nèi)瘺成熟不良導(dǎo)致內(nèi)瘺不能有效使用已成為臨床使用者的一大難題。國(guó)外的研究已經(jīng)表明，因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，已?jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素[3]，因此促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期的成熟和長(zhǎng)期的維護(hù)就顯得尤為重要。

3.2 AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3 次以上的血液透析治療。AVF 成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]（1）物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。（2）測(cè)定自然血流量超過(guò)500ml/min，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。

3.3 在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后3-4 個(gè)月，內(nèi)瘺成熟后再穿刺較好，可避免過(guò)早使用導(dǎo)致血管壁損傷、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[4][15]。內(nèi)瘺穿刺損傷判斷[13] ：（1）輕微穿刺損傷：淤血和水腫，可經(jīng)保守處理如冰敷、休息1～2 天緩解。（2）較重穿刺損傷：指引起明顯淤血和水腫，需要超過(guò)7 天的休整。（3）嚴(yán)重穿刺損傷：指出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥需要輸血或緊急干預(yù)。為減少損傷的發(fā)生，對(duì)首次內(nèi)瘺穿刺的患者開展前期評(píng)；由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺；對(duì)緊張、恐懼等患者，做好心理疏導(dǎo)，防止因緊張情緒引起血管收縮現(xiàn)象；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作原則。

3.4 非熱康譜-遠(yuǎn)紅外線治療儀（TY-102）：遠(yuǎn)紅外線治療特點(diǎn)[6-9]：（1）非熱康譜屬于低能量遠(yuǎn)紅外線療法，它會(huì)放射出特殊波段的遠(yuǎn)紅外線，具有熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，非熱效應(yīng)是其最大特點(diǎn)，表現(xiàn)在能夠促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)功能、激活內(nèi)皮細(xì)胞氧化、促進(jìn)血循環(huán)增加，血管擴(kuò)張、抑制內(nèi)膜增生，有助于提高血流量。（2）遠(yuǎn)紅外線治療可能通過(guò)有效減少炎癥因子，改善維持性血液透析患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，降低痛覺神經(jīng)興奮性，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，緩解局部的疼痛。（3）在遠(yuǎn)紅外線的治療過(guò)程中，發(fā)射器平板距離皮膚20 cm，治療40min，皮膚溫度始終穩(wěn)定在38～39℃不再繼續(xù)上升，但可以使更多的能量傳達(dá)到皮下2-3 cm，不易導(dǎo)致皮膚灼傷或過(guò)敏。（4）非熱康譜治療儀機(jī)身符合人體工效學(xué)，性能穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)單，使用方便，能耗少、易于人體吸收，無(wú)使用禁忌。

綜上所述，非熱康譜-遠(yuǎn)紅外線治療儀（TY-102）照射是一種無(wú)創(chuàng)且方便的治療方式，能通過(guò)熱學(xué)效應(yīng)及非熱學(xué)效應(yīng)提高血液透析患者的血流量，抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，屬于非藥物，非侵入性療法，患者無(wú)不適感，安全可靠。

參考文獻(xiàn)

陳麗萍.功能鍛煉聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（19）：101-103

馮亞男，單靖，趙宗菊，等.應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后護(hù)理的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（27）：103-104

李敏，程靜，陶玲玲.遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（25）：32-33

張玉娟，賀彩玲，王丹倩.早期行遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2017，17（7）：1050-1052

劉學(xué)，劉婉珊.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的護(hù)理研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（3）：357-360

劉艷紅.非熱康譜治療儀對(duì)老年血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（25）：3863-3864

邢素青.非熱康譜治療儀對(duì)維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的影響效果分析[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2016，10（9）：762-763

廖兵，鐘煥，張勁，等.遠(yuǎn)紅外線照射加喜療妥軟膏外涂對(duì)尿毒癥患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟及功能的影響[J].內(nèi)科，2016，11（3）：439-440

王珍，梁燕平，肖翠艷.寬譜遠(yuǎn)紅外線照射維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的療效觀察[J].臨床研究，2016，54（9）：76-78

封蕾，王云燕，李云姝，等.殼聚糖聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的療效觀察[J].臨床研究，2016，44（32）：4524-4526

向晶，馬志芳.血液透析?？谱o(hù)理操作指南[M]，2014版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，16-22

王玉柱，葉朝陽(yáng)，金其莊等.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1 版）[J].中國(guó)血液凈，2014， 13（8）：550-558

肖光輝，王玉柱.遠(yuǎn)紅外線照射療法對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響[J].中國(guó)血液進(jìn)化，2014，13（12）：845-847

楊海棠. 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺的技巧及護(hù)理方法分析 [J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2016 ，3（59）：11831- 11832

陳春霞，沈燕 . 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用護(hù)理研究進(jìn)展[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2015 ，17（2）：188-190