杜燕

【摘 要】：吞咽障礙是腦卒中病人死亡和預后不良的重要危險因素，嚴重影響患者對營養(yǎng)的攝取和神經(jīng)功能康復，因此對吞咽困難患者進行早期康復護理，營養(yǎng)支持及心理護理尤為重要，它能有效改善患者吞咽功能，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽障礙；護理；研究進展

Abstract：Dysphagia is an important risk factor for death and poor prognosis of stroke patients， which seriously affects the patients intake of nutrients and rehabilitation of neurological functions. Therefore， early rehabilitation nursing for patients with dysphagia is particularly important， and nutritional support and psychological nursing are particularly important. It can effectively improve the patients swallowing function and improve the patients quality of life

Keywords：stroke； Dysphagia； Nursing； The research progress

【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

腦卒中常見的并發(fā)癥為吞咽障礙，大約有51% ～ 73%[1]的腦卒中患者會發(fā)生。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、咽反射消失等?；颊叱Ｒ蛲萄收系K而引起誤吸、肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[2]。研究表明，早期進行正確的康復訓練和科學的飲食管理可以促進病人神經(jīng)功能的康復[3]。本文現(xiàn)對急性腦卒中后吞咽困難患者的護理綜述如下：

1 吞咽障礙的表現(xiàn)

吞咽障礙可分為口腔期、咽喉期、食管期吞咽障礙。食管期又叫轉(zhuǎn)移性吞咽障礙，因食管不受吞咽中樞控制，臨床上也不會有太多的表現(xiàn)，一般都表現(xiàn)在口咽期吞咽障礙上。

1.1 口腔期吞咽障礙

主要表現(xiàn)為：①流涎、食物殘留、梗噎感、咳嗽；②患側(cè)口角易流出食物、誤吸；③咽啟動延遲或困難、分次吞咽，或在口腔中滯留。維林·埃里克[4]認為口腔期吞咽障礙較其他兩期吞咽障礙的愈后較慢。

1.2 咽喉期吞咽困難

主要表現(xiàn)為：①一口量（即每次攝食最適合的入口量）減少。②嗆咳。③吞咽反射延遲或缺乏。④食物停滯在咽喉部。⑤咽階段延長。

1.3 食管期吞咽困難

主要表現(xiàn)為食物不易通過食管進入胃。值得注意的是，并不是食管期吞咽困難的患者就不會出現(xiàn)食物反流，只是對流質(zhì)食物的進食一般沒有明顯的障礙[5]。

2 常規(guī)康復護理

2.1 基礎訓練

①口周肌肉訓練：囑患者發(fā)出“啊”音，其后牽扯嘴角發(fā)出“嘶”音，然后嘴唇突出發(fā)出“嗚”音，或者指導患者模擬吹口哨狀。②舌部訓練：指導患者做舌肌的上、下、左、右等方向運動，根據(jù)力量強弱，選擇相應的被動、主動或抗阻訓練；③呼吸訓練：練習吹哨子、肥皂泡及吹兵乓球。④發(fā)音運動訓練：利用單字單音進行訓練，如“a”、“i”、“u”；進一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。⑤喉上提訓練：對于存在喉部無力上抬問題的患者，應給予患者協(xié)助，且配合適當?shù)念i部按摩，向上推患者喉部來進行吞咽。

2.2 直接攝食訓練

2.2.1 進食的體位

當患者為坐位時，使其軀干前傾約20°，大量的臨床研究表明，這樣的體位易使食物進入食道[6]；為半坐臥位時，將床頭抬高至30?，頭頸前屈，用枕墊抬高肩部，這種體位可以防止食物反流。

2.2.2 特定吞咽方法

①空吞咽與點頭吞咽：指導患者頸部后屈，把殘留食物擠出后使頸部前驅(qū)，形成點頭樣動作[7]；②側(cè)方吞咽：指導患者下頦向左轉(zhuǎn)動吞咽一次，然后右轉(zhuǎn)動吞咽一次；③下頜下降吞咽：盡量大幅度張口，下降下頜，可以擴大會厭谷空間，使會厭后移[8]。④交互吞咽：指導患者每次進食后飲極少量的水。

2.2.3 食物性狀的選擇、一口量、位置放置及進食環(huán)境

①食物性狀的選擇：選擇有適當?shù)恼吵矶鹊?，不易粘在黏膜上的食物。進食時由糊狀食物逐漸過渡為流質(zhì)食物[9]。②一口量：根據(jù)患者的病情及年齡，找到最適合患者的一口量。③食物放置位置：進食時將食物放置在口腔中最能感覺食物的位置，最好是健側(cè)舌后1/2的位置及健側(cè)頰部，有利于患者吞咽。④進食環(huán)境：保持病室安靜，使患者專心進食。

3 中醫(yī)康復護理

3.1 安靜神志

指導患者每日靜坐，配合呼吸減壓，吸氣時握緊雙拳，呼氣時緩緩放松，從而將患者注意力集中在呼吸上。

3.2 針灸護理

患者取坐位，針灸針直刺或斜刺在風池、完骨、翳風、廉泉、解語，深度以患者感到觸電或發(fā)熱感為宜，守氣 3 min 后留針，每穴得氣后留針 30 min，1 次/d，14天為一個療程[10]，利于通經(jīng)活絡，改善患者的臨床癥狀。

3.3 穴位按摩護理

讓患者采取舒適的臥位或半臥位，選取風府穴、廉泉穴、風池穴、太溪穴等，以一指禪和指揉法為主，逐漸用力，每次10-20 min，1 天 2 次[11]。

3.4 針灸聯(lián)合高壓氧艙

針灸后進入高壓氧艙，首先進行吸氧，分三次進行，每兩次吸純氧間間隔10 min，每次吸氧時間為1h，高壓氧治療時間為2h，每天治療一次，10天為一個療程，連續(xù)治療3個療程[12]。

3.5 中藥冷刺激

使用用中藥藥液浸泡過的冰凍棉簽或者將中藥藥液直接凍成冰棒來對患者進行咽部的刺激。

4 營養(yǎng)支持護理

由于腦卒中后吞咽困難患者常常引起營養(yǎng)不良的癥狀，因此對于卒中患者急性期，適當?shù)臓I養(yǎng)支持能提高患者的生活質(zhì)量。

4.1 營養(yǎng)支持方式

先給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，欠缺部分營養(yǎng)可適當采用靜脈補充。當患者的胃腸功能恢復后，逐漸改為提供多種膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.2 護理要點

吞咽障礙患者應首先清除口咽分泌物，防止發(fā)生誤吸，造成吸入性肺炎。進食一般選擇半坐臥位，將床頭抬高30～45 ℃[13]。鼻飼的患者鼻飼前應抽胃內(nèi)殘留物，然后緩慢注入鼻飼液，濃度由低到高，注入溫度為38～40 ℃，注入量由少到多?？梢越?jīng)口進食的患者進食前先濕潤口腔，先從半羹匙開始估量，再根據(jù)患者個人進行調(diào)整，準確找到一口量的多少再進食。患者吃完一口食物，必須完全咽下后再給第二口，連續(xù)幾次下咽后作一次空吞咽，如此反復能有效的提高吞咽反射的功能。

5 心理護理

腦卒中患者會存在焦慮、驚恐、抑郁等心理問題，而其中抑郁是腦卒中后引發(fā)的一種繼發(fā)性抑郁癥狀，是腦卒中患者自殺的原因之一。

護理方法：主動關(guān)心患者，細心、耐心與患著溝通交流，盡量滿足患者的合理要求。運用暗示、誘導等方法對患者進行心理疏導，待患者負面情緒緩解時，及時調(diào)整其對自我和生活的認知。鼓勵患者體驗生活的樂趣。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙的護理對提高患者生存質(zhì)量和改善吞咽功能的重要意義。目前臨床上主張多領域的聯(lián)合護理，比如藥物聯(lián)合康復訓練，針刺聯(lián)合康復訓練，電刺激聯(lián)合康復訓練，常規(guī)康復訓練與中醫(yī)康復護理的結(jié)合等，但我國存在著卒中護理人員的康復專業(yè)理論與技能不足、康復?？谱o士的培訓、考核、認證、使用無統(tǒng)一標準等問題，早期康復護理在臨床上并沒有得到規(guī)范性的指導和應用。因此，如何進行康復專科護士的培養(yǎng)，提高護理團隊的整體素質(zhì)，是我們下一步迫切需要解決的問題。

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