吳君 鄧根群

[摘要]目的 探討前列地爾對高?；颊吖跔顒用}介入治療（PCI）術(shù)后對比劑腎?。–IN）的影響。方法 選取2015年1月～2017年1月我院心內(nèi)科收治的的287例擬行PCI的高危冠心病患者作為研究對象，根據(jù)干預(yù)方法不同分為對照組（98例，采用常規(guī)水化療法），實驗組（96例，采用前列地爾），聯(lián)合組（93例，采用常規(guī)水化與前列地爾聯(lián)合應(yīng)用）。于冠脈造影前及術(shù)后24、48、72 h分別測定血尿素氮、血清肌酐、腎小球濾過率，并觀察住院死亡率。結(jié)果 術(shù)后48 h及72 h聯(lián)合組的血清肌酐水平低于對照組和實驗組，聯(lián)合組腎小球濾過率高于對照組和實驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組的CIN發(fā)生率（4.3%）低于實驗組（8.3%）與對照組（7.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在冠心病行冠脈造影術(shù)的患者，應(yīng)用前列地爾可改善腎臟功能，降低對比劑腎病的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]前列地爾；冠狀動脈介入治療；對比劑腎病

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0047-04

Influence of Alprostadil to patients at high risk of contrast induced nephropathy after coronary intervention

WU Jun1 DENG Gen-qun2

1. Clinical Skill Center， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116033， China； 2. Department of the Fourth Cardiology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To explore the influence of Alprostadil to patients at high risk of contrast induced nephropathy after coronary intervention. Methods A total of 287 patients treated in the department of cardiology in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the subjects. According to different interventions， the patients in the control group （98 cases） only accepted routine hydration treatment. The patients in the experimental group （96 cases） only accepted intravenous infusion of Alpmstadil. The patients in the combined group accepted both intravenous infusion of Alpmstadil and the hydration treatment. The blood urea nitrogen， serum creatinine and glomerular filtration rate were detected before and after coronary angiography at 24， 48， 72 h in all patients. And the rate of mortality was observed. Results Postoperative at 48 h and 72 h， the level of serum creatinine in combined group was statistically significant lower than that in the control group and the experimental group， glomerular filtration rate was higher than that in the control group and the experimental group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The occurrence rate of CIN in the combined group （4.3%） was lower than that in experimental group （8.3%） and control group （7.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the time of hospitalization among the three groups （P>0.05）. Conclusion Prophylactic administration of alprostadil may improve renal function after coronary intervention. and reduce the incidence of contrast-induced nephropathy.

[Key words] Alprostadil； Percutaneous coronary intervention； Contrast-induced nephropathy

當(dāng)今時代，隨著心血管介入診療技術(shù)廣泛普及，對比劑的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，對比劑腎?。–IN）的發(fā)生率也相應(yīng)增加，已成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第3位原因[1]。水化療法是目前公認(rèn)的保護(hù)腎功能最為簡單的方法，但在高?；颊?，此方法并不能完全避免CIN的發(fā)生，Solomon[2]的研究顯示有11%的慢性腎功能不全患者在補液后仍發(fā)生了CIN，而且臨床上行冠脈介入術(shù)的老年患者大多合并心功能不全，限制了水化療法的應(yīng)用。前列地爾是一種外源性的前列腺素，可引起腎臟血管舒張、改善腎臟血流灌注，改善腎小球內(nèi)高壓和血液高凝狀態(tài)，抑制血小板聚集和動脈粥樣硬化，減少尿蛋白[3]。多項研究顯示，前列地爾對防治急性腎損傷有一定作用，但單純應(yīng)用前列地爾是否優(yōu)于或等于水化療法尚不明確。本研究旨在探討前列地爾對高?；颊呓?jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后對比劑腎病的影響，并比較其與常規(guī)水化的差異，從而進(jìn)一步為心功能不全老年患者PCI術(shù)后對比劑腎病的預(yù)防和治療開辟新的篇章。

1資料與方法

1.1一般資料

采用單中心隨機(jī)病例對照研究，選取2015年1月～2017年1月我院心內(nèi)科收治的287例擬行PCI的老年冠心病患者作為研究對象，根據(jù)干預(yù)方法不同分為對照組（98例）、實驗組（96例）、聯(lián)合組（93例）。對照組男64例，女34例；平均年齡（68.5±6.3）歲。實驗組男60例，女36例；平均年齡（68.2±7.3）歲。聯(lián)合組男61例，女32例；平均年齡（67.3±6.3）歲。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有冠狀動脈疾病的年齡≥65歲的患者；②擬行擇期PCI 術(shù)的患者；③慢性腎功能不全的患者，基線計算腎小球濾過率（eGFR）15～90 ml/（min·1.73 m2）（簡化MDRD公式）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與臨床試驗；②拒絕行PCI治療；③圍術(shù)期使用了腎毒性藥物；④嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭；⑤嚴(yán)重的傳染性疾??；⑥NYHA心臟功能分級>Ⅲ級；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定（包括收縮壓<90 mmHg）；⑧冠脈血管損傷程度低于行臨床血管再通治療的閾值；⑨冠狀動脈解剖不適宜行PCI術(shù)；⑩對對比劑及前列地爾過敏。所有患者遵循自愿原則，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2研究方法

對照組采用常規(guī)水化療法，患者術(shù)前12 h至術(shù)后12 h以1ml/（kg·h）速度持續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液常規(guī)水化。實驗組采用前列地爾，患者術(shù)前1 h采用前列地爾10 μg+100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，術(shù)后以10 μg+100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每天2次至術(shù)后3 d。聯(lián)合組采用常規(guī)水化+前列地爾聯(lián)合應(yīng)用，常規(guī)水化的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 h以前列地爾10 μg+100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，術(shù)后以10 μg+100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每天2次至術(shù)后3 d。根據(jù)ACC/AHA指南對冠狀動脈疾病患者采用二級預(yù)防用藥，包括抗血小板藥物及其他如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑及他汀類藥物。所有患者依據(jù)冠脈病變程度分別行冠狀動脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)。臨床行血管再通治療的標(biāo)準(zhǔn)為冠脈病變部位局部狹窄>70%。本研究應(yīng)用的對比劑為碘克沙醇，是一種等滲非離子對比劑。采用經(jīng)橈動脈途徑直接PCI治療。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)前經(jīng)胸壁行心臟超聲評估左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h分別測定血清肌酐（SCr）的水平及其他生化指標(biāo)，其中針對第72 h Scr升高超過基線0.3 mg/dL的患者，第4～7天持續(xù)監(jiān)測Scr及其他生化指標(biāo)。CIN按目前最常用的定義標(biāo)準(zhǔn)：在應(yīng)用對比劑進(jìn)行冠脈介入診療后72 h內(nèi)Scr升高≥0.5 mg/dl或較基線水平升高>25%[4]。腎小球濾過率計算值采用適合中國人的改良MDRD公式進(jìn)行計算[5]，觀察記錄三組CIN的發(fā)生情況。主要不良事件包括死亡、腎臟替代治療、非致死心肌梗死、靶血管血運重建、急性肺水腫、卒中、再住院、出血。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者介入術(shù)前后腎功能的比較

三組患者術(shù)前血尿素氮（BUN）、SCr和eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，對照組與實驗組患者的SCr水平及eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組eGFR高于對照組及實驗組，BUN、SCr低于對照組及實驗組但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h及72 h，聯(lián)合組SCr低于對照組和實驗組，聯(lián)合組eGFR高于對照組和實驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組及對照組術(shù)后48 h及72 h的SCr高于術(shù)前水平，而eGFR低于術(shù)前水平（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后48 h及72 h的SCr高于術(shù)前水平，而eGFR低于術(shù)前水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組CIN發(fā)生率及住院時間的比較

聯(lián)合組的CIN發(fā)生率（4.3%）低于實驗組（8.3%）及對照組（7.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組與實驗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；各組均無死亡及需要緊急血液透析病例，三組的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

隨著心血管介入治療的廣泛開展，含碘對比劑引起的CIN日益增多，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[5]。目前認(rèn)為對比劑引起腎血管強烈收縮，使腎內(nèi)血流重新分配，造成腎髓質(zhì)缺血?？赡苁荂IN的主要發(fā)病機(jī)制之一[5-6]，腎功能不全患者發(fā)生腎髓質(zhì)的缺血，可導(dǎo)致不可逆的損害[7-8]。對比劑還可引起氧自由基的產(chǎn)生增加，氧自由基的細(xì)胞毒性可直接損傷腎小管，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡、壞死；對比劑還可導(dǎo)致外環(huán)境高滲，誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡[5]，此外，對比劑與腎小管Tamm-Horsfall蛋白形成管型，阻塞腎小管，可引起尿酸鹽沉積，加重腎小管的阻塞[9-10]。

目前靜脈水化療法是CIN經(jīng)典的預(yù)防措施[5，11]，可增加腎血流量，減輕腎髓質(zhì)的缺血，增加尿量，防止腎小管堵塞，預(yù)防CIN引起的腎功能降低和形態(tài)學(xué)變化[12]。臨床上能夠增加CIN發(fā)生的因素包括慢性腎功能不全、糖尿病、血容量不足、多發(fā)性骨髓瘤、過量應(yīng)用對比劑、高齡[5]。隨年齡增長引起的機(jī)體生理機(jī)能的退化以及許多慢性疾病的發(fā)生，都增加了老年患者CIN的發(fā)生率。因此，高齡是增加CIN發(fā)生的重要危險因素[3]。水化療法能有效地減少CIN的發(fā)生，但是對于合并心功能不全擬行冠脈介入術(shù)的老年患者，水化療法的應(yīng)用受到限制。有研究顯示，前列地爾在防治急性腎損傷方面有一定的療效。一項Meta分析顯示與水化療法相比，前列地爾可以顯著減少CIN的發(fā)生、不良反應(yīng)、保護(hù)PCI術(shù)后糖尿病患者的腎功能，但由于樣本數(shù)量及研究質(zhì)量的原因，前列地爾的作用有待進(jìn)一步確認(rèn)[13]。兩種方法單獨應(yīng)用時療效的差異也有待研究。本研究在直接PCI及常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，研究比較水化療法和前列地爾單獨或聯(lián)合應(yīng)用對高?；颊逷CI術(shù)后對比劑腎病的影響，結(jié)果顯示，CIN總發(fā)生率為6.6%，與葉云等[14]報道的心血管介入術(shù)后CIN發(fā)病率一般為3.3%～14.5%，大致相符。術(shù)后24 h，前列地爾組與水化組患者SCr水平及腎小球濾過率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h聯(lián)合組eGFR下降值及BUN、SCr增加值較對照組及實驗組小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后48 h與72 h，聯(lián)合組較水化組、前列地爾SCr水平及eGFR的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示前列地爾和水化療法均可減少CIN的發(fā)生。Xu等[15]研究也顯示在前列地爾聯(lián)合水化療法比單獨水化能更有效地預(yù)防老年P(guān)CI 患者的CIN 的發(fā)生。前列地爾是一種外源性前列腺素，存在于多種哺乳動物的組織和體液中，可增加腎血流量和腎小球濾過率，改善腎小球內(nèi)高壓和血液高凝狀態(tài)，抑制血小板聚集和動脈粥樣硬化形成，從而減少尿蛋白。前列腺素具有強大的擴(kuò)血管作用，且具有抑制血小板聚集、抑制血栓素形成、保護(hù)血管內(nèi)皮、阻止血管收縮等作用。

綜上所述，在冠心病常規(guī)擇期PCI及藥物治療的基礎(chǔ)上，單獨應(yīng)用前列地爾與常規(guī)水化療法均可一定程度上防治CIN的發(fā)生，改善腎臟功能，兩者無明顯差異，而聯(lián)合組前列地爾及水化效果更佳。

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（收稿日期：2018-05-30 本文編輯：閆 佩）