鐘 勇，袁 野，胡裕東，楊春飛，姚 躍

(重慶市第十三人民醫(yī)院泌尿外科 400054)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿科最常見(jiàn)的疾病，泌尿系統(tǒng)結(jié)石在我國(guó)其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，達(dá)5%左右[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石危害性嚴(yán)重，可引起腎、輸尿管、膀胱、尿道梗阻，有導(dǎo)致腎功能損害及尿毒癥的可能，同時(shí)處理結(jié)石手段仍以保守排石、體外震波碎石，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管硬鏡及軟鏡為主，但因結(jié)石成因復(fù)雜，地域、飲食結(jié)構(gòu)、職業(yè)及個(gè)體差異等因素導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生，給防治帶來(lái)了較大的困難[2-3]。因此，本研究對(duì)本院泌尿外科收治的結(jié)石患者316例進(jìn)行結(jié)石成分分析，尋找結(jié)石形成的原因及病理，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)、飲食指導(dǎo)及健康教育，以達(dá)到減少結(jié)石再發(fā)的概率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年3月至2017年10月收治的316例結(jié)石患者標(biāo)本，以輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)及體外震波碎石術(shù)結(jié)石標(biāo)本為主，其中男197例，女119例；年齡12～87歲，平均47.6歲；腎結(jié)石標(biāo)本91例，輸尿管結(jié)石標(biāo)本177例，膀胱結(jié)石標(biāo)本31例，尿道結(jié)石標(biāo)本17例；農(nóng)村患者89例，城市患者227例；城市患者中職業(yè)分布特點(diǎn)駕駛員89例，工人(體力勞動(dòng)者居多)93例，其余如公務(wù)員、教師、學(xué)生、自由職業(yè)者等134例。患者均來(lái)自九龍坡區(qū)黃桷坪周邊地區(qū)。

1.2方法 取全部結(jié)石均用滅菌用水浸泡，清洗及晾干后放入烘箱內(nèi)烘干備用，取200 mg干燥的純溴化鉀在瑪瑙缽內(nèi)與1 mg干燥結(jié)石混合研碎成粉末，將粉末裝入固定容器中在壓片機(jī)下以15 MPa的壓力壓到透明薄片，然后迅速放入濟(jì)南鼎舜醫(yī)療器械有限公司的智能結(jié)石分析儀(型號(hào)SUN-3G)紅外光譜掃描槽內(nèi)掃描，電腦自動(dòng)繪畫(huà)出光譜圖，并自行分析出結(jié)石成分及根據(jù)結(jié)石成分作出規(guī)范的預(yù)防方案。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)石成分分析情況 尿路結(jié)石發(fā)病率男性高于女性，其發(fā)病男女比為2.67∶1，上尿路結(jié)石明顯高于下尿路結(jié)石，其結(jié)石比為3.27∶1，城市農(nóng)村比為2.55∶1。多種結(jié)石成分患者多見(jiàn)，占總例數(shù)的69.9%，多種混合結(jié)石成分合計(jì)221例(69.9%)，以一水草酸鈣+二水草酸鈣最多，為79例(25.0%)，其次為二水草酸鈣+碳酸磷灰石56例(17.7%)，一水草酸鈣+碳酸磷灰石43例(13.6%)，無(wú)水尿酸+一水草酸鈣25例(7.9%)，一水草酸鈣+碳酸磷灰石+磷酸銨鎂113例(4.1%)，二水草酸鈣+碳酸磷灰石+羥基磷灰石最少，5例(1.6%)；單一結(jié)石成分合計(jì)95例(30.1%)，單一成分以一水草酸鈣為主，29例(9.2%)，其次是二水草酸鈣，19例(6.0%)，無(wú)水尿酸14例(4.4%)，二水尿酸11例(3.5%)，羥基磷灰石9例(2.8%)，碳酸磷灰石8例(2.5%)，磷酸銨鎂5例(1.6%)。多種混合成分結(jié)石患者與單一結(jié)石成分患者比為2.32∶1。

2.2不同部位結(jié)石出現(xiàn)情況比較 上尿路結(jié)石242例，占總例數(shù)的76.6%，下尿路結(jié)石占23.4%，其中草酸鈣結(jié)石(包括一水草酸鈣7.4%及二水草酸鈣結(jié)石4.6%)占上尿路結(jié)石的12.0%，占下尿路結(jié)石的25.6%。無(wú)水尿酸結(jié)石占上尿路結(jié)石的4.1%，占下尿路結(jié)石的1.4%，混合性結(jié)石中，一水草酸鈣+二水草酸鈣占上尿路結(jié)石的28.1%，二水草酸鈣+碳酸磷灰石占上尿路結(jié)石的16.1%，一水草酸鈣 +碳酸磷灰石占上尿路結(jié)石的12.8%。而下尿路結(jié)石中二水草酸鈣+碳酸磷灰石占23.0%，一水草酸鈣+碳酸磷灰石占16.2%。一水草酸鈣+碳酸磷灰石+磷酸銨鎂最少，占2.7%。說(shuō)明不管是上尿路結(jié)石還是下尿路結(jié)石，單一成分中均以一水草酸鈣結(jié)石患者最多，其次為二水草酸鈣及無(wú)水尿酸結(jié)石患者。多種混合成分結(jié)石中上尿路結(jié)石以一水草酸鈣+二水草酸鈣結(jié)石混合最多見(jiàn)，其次為二水草酸鈣+碳酸磷灰石及一水草酸鈣+碳酸磷灰石；而下尿路結(jié)石以二水草酸鈣+碳酸磷灰石及一水草酸鈣+碳酸磷灰石成分患者最多。見(jiàn)表1。

2.3結(jié)石成分在不同部位、性別、地區(qū)間的分布比較 男性與女性在發(fā)病率上性別比是2.67∶1.00，單一成分結(jié)石中男性以一水草酸鈣結(jié)石最多，占10.0%，其次是二水草酸鈣及無(wú)水尿酸，女性以二水草酸鈣結(jié)石患者最多，占8.1%，在多種混合成分結(jié)石中，男女性均以一水草酸鈣+二水草酸鈣結(jié)石多，分別占26.5%、20.9%，見(jiàn)表1。

2.4結(jié)石成分在地區(qū)間的差異 城市與農(nóng)村在結(jié)石發(fā)病率比為2.55∶1，城市人口居多，同時(shí)在該研究中城市及農(nóng)村結(jié)石成分中單一成分仍以一水草酸鈣居多，分別占比8.9%、9.3%，磷酸銨鎂結(jié)石結(jié)石最少，多種成分結(jié)石中城市以一水草酸鈣+二水草酸鈣高發(fā)，占比約21.2%，農(nóng)村以二水草酸鈣+碳酸磷灰石高發(fā)，占23.5%，其次是一水草酸鈣+二水草酸鈣，占22.5%。職業(yè)分布特點(diǎn)以駕駛員及工人(體力勞動(dòng)者居多)結(jié)石高發(fā)，其余如公務(wù)員、教師、學(xué)生、自由職業(yè)者等發(fā)病率低。

表1 結(jié)石成分在不同部位、性別、地區(qū)間的分布比較(n)

3 討 論

自20世紀(jì)末以來(lái)，伴隨著體外震波碎石及腔內(nèi)碎石等碎石手段及碎石技術(shù)的不斷提高，尿路結(jié)石的治療取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，然而，并未降低尿路結(jié)石的發(fā)病率，結(jié)石發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。同時(shí)隨著全球氣候變暖，我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，人民生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生改變，使結(jié)石復(fù)發(fā)率也高達(dá)60%～80%，反復(fù)的結(jié)石發(fā)作給患者心理、生理及經(jīng)濟(jì)均帶來(lái)負(fù)擔(dān)[4-5]。結(jié)石治療有2個(gè)方面的目標(biāo)，一要清除結(jié)石，保護(hù)腎臟功能，二要消除結(jié)石成因，才能從根本上防止結(jié)石復(fù)發(fā)[6]。目前清除結(jié)石的微創(chuàng)手段非常成熟，而消除結(jié)石病因，則需要對(duì)結(jié)石進(jìn)行成分分析，了解結(jié)石組成成分，進(jìn)行針對(duì)性治療及預(yù)防。目前常用的結(jié)石分析方法有化學(xué)法原子吸收光譜、X射線(xiàn)衍射、熱分析及紅外吸收光譜法等手段，紅外光譜法可自動(dòng)分析結(jié)石成分[7-8]。電腦打出報(bào)告并提出防治方案，較為方便快捷，技術(shù)要求上難度不大，不易被化學(xué)試劑損害機(jī)體，結(jié)石用量少，分析準(zhǔn)確，故應(yīng)用最廣泛。

本研究采取紅外光譜分析結(jié)石成分發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石除與代謝、地理環(huán)境、地域因素有關(guān)外，還與性別、生活水平、營(yíng)養(yǎng)及飲食習(xí)慣有關(guān)。九龍坡區(qū)黃桷坪地區(qū)處于四川盆地，重慶主城西部，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，夏季天氣熱，容易出汗，飲食上喜歡重慶火鍋等高能量、高熱量、高動(dòng)物蛋白食物,以辛辣、高油、高鹽等重口味飲食為主，喜食動(dòng)物內(nèi)臟，如毛肚、鴨腸、肝臟等，好喝啤酒。從316例結(jié)石分析結(jié)果看，九龍坡區(qū)黃桷坪地區(qū)結(jié)石患者發(fā)病多種結(jié)石混合成分多于單一結(jié)石成分，上尿路結(jié)石數(shù)量多于下尿路結(jié)石數(shù)量，成分方面上尿路含鈣結(jié)石多于下尿路結(jié)石，男性明顯多于女性，城市及農(nóng)村比較，城市草酸鈣及草酸鈣+磷酸磷灰石較農(nóng)村多，與文獻(xiàn)[9]研究一致。草酸鈣結(jié)石為主要高發(fā)成分，包括一水草酸鈣結(jié)石高于二水草酸鈣結(jié)石，其次是尿酸結(jié)石、無(wú)水尿酸高于二水尿酸結(jié)石。有研究表明，食物中較多的動(dòng)物類(lèi)蛋白脂肪與含鈣結(jié)石形成有關(guān)，高蛋白飲食又可引起尿中草酸增加，高鹽飲食可增加尿鈣的排泄[10]。草酸鈣結(jié)石發(fā)病原因中，尿液中草酸濃度及鈣濃度飽和可能為主要原因，其次還與草酸作為人體終末代謝物，最終通過(guò)尿液代謝，天氣炎熱后患者出汗較多，因周邊為鐵路沿線(xiàn)，貨運(yùn)繁忙，人群以男性工人及駕駛員為主，易出汗，導(dǎo)致尿量減少，故引起草酸代謝減少有關(guān)，故男性患者明顯多于女性。同時(shí)還有研究提示,較多維生素C攝入可導(dǎo)致高草酸尿發(fā)生，增加草酸鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[11]。該地區(qū)的人好飲啤酒，喜吃高動(dòng)物蛋白食物及動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物，動(dòng)物類(lèi)食物在人體消化可產(chǎn)生大量尿酸，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸及食物中的嘌呤分解而來(lái)，可使尿酸及尿鈣排出量增加，降低尿枸櫞酸排泄，尿pH值降低，容易增加尿酸及含鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)啤酒含維生素B1,它是嘌呤和甘酸分解代謝的催化劑，容易破壞尿酸代謝平衡，使尿酸增加，不能及時(shí)排出體外，以鈉鹽的形式沉積下來(lái)，容易形成結(jié)石或引起痛風(fēng)，這也是該地區(qū)飲酒患者中男性發(fā)病高于女性的原因。同時(shí)，磷酸銨鎂結(jié)石成分的出現(xiàn)，考慮為尿路感染的大腸桿菌或變形桿菌將尿分解為氨，從而引起尿液偏堿，細(xì)菌及代謝產(chǎn)物形成磷酸銨鎂等感染結(jié)石[11]，其分布特點(diǎn)仍然是城市高于農(nóng)村，男性多于女性，以及上尿路高于下尿路。

根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果，預(yù)防結(jié)石需要注意每日飲水量需保持在2 000 mL左右，對(duì)于含鈣結(jié)石應(yīng)限制鈉鹽，減少或禁食草酸食物，對(duì)于尿酸結(jié)石要限制動(dòng)物性蛋白及高嘌呤食物攝入，堿化尿液，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于排石，在結(jié)石預(yù)防過(guò)程中十分重要[12-13]。對(duì)于磷酸銨鎂、碳酸磷灰石等感染結(jié)石需低鈣、低磷飲食，控制感染，酸化尿液等治療。

本研究通過(guò)對(duì)九龍坡區(qū)黃桷坪地區(qū)尿路結(jié)石采取紅外光譜法進(jìn)行成分分析，結(jié)合影響結(jié)石形成因素分析，對(duì)于準(zhǔn)確了解該地區(qū)結(jié)石生成的原因，建立結(jié)石防治體系有重要臨床指導(dǎo)意義。