胥萍瑤，張為利，賴巍，張忠偉，吳思穎，劉雅，康梅

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 實驗醫(yī)學(xué)科臨床微生物室(胥萍瑤、張為利、吳思穎、劉雅、康梅);610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 檢驗科(胥萍瑤);610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科(賴巍、張忠偉)

近年來，肝移植已成功應(yīng)用于多種終末期肝臟疾病，包括肝臟惡性腫瘤、急慢性肝功能衰竭及先天性代謝性疾病等。隨著對排斥反應(yīng)認識的不斷加深，外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及圍手術(shù)期護理的逐漸完善，手術(shù)的成功率得到極大提高。但由于肝移植患者全身情況較差，抗感染能力弱，術(shù)前長期存在免疫功能缺陷或肝功能損害，加之肝移植手術(shù)時間較長，術(shù)后病人需要長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素，使得感染成為影響患者預(yù)后的主要原因[1-2]。為研究肝癌患者肝移植術(shù)后感染的流行病學(xué)特征及其相關(guān)因素，現(xiàn)收集2010～2016年在華西醫(yī)院接受肝移植手術(shù)的肝癌患者相關(guān)資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法收集2010～2016年因肝臟惡性腫瘤在華西醫(yī)院進行肝移植病例244例，排除術(shù)前已合并感染且尚未治愈，術(shù)后一月內(nèi)因非感染因素死亡，術(shù)后出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥自動放棄治療患者，共收集到完整病例222例。其中，男194例，女28例。年齡分布1～72歲，平均年齡(48.2±10.3)歲。原發(fā)性疾病包括原發(fā)性肝癌212例，肝內(nèi)膽管癌8例，肝母細胞瘤1例，肝臟多發(fā)上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤(低-中度惡性)1例。

1.2 感染分組

依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001年)，結(jié)合患者全身及局部癥狀及體征，痰液、血液、腹水及其他體液、分泌物培養(yǎng)結(jié)果，實驗室感染監(jiān)測指標[c反應(yīng)蛋白(c-reaction protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)等]及影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合判斷，將222例肝移植病例分為對照組(162例)和感染組(60例)，其中對照組男145人，女17人，感染組男49人，女11人。

1.3 標本及菌株來源

60例感染組患者術(shù)后送檢包括痰液、血液、尿液、膽汁、腹腔引流液等各種形式標本，剔除一周內(nèi)同病人同部位分離出的相同菌種，共分離出病原菌126株，進行常規(guī)細菌鑒定及藥敏試驗。

1.4 細菌鑒定、藥敏試驗及其質(zhì)量控制

采用法國梅里埃Vitek Compact全自動細菌鑒定和藥敏儀進行細菌鑒定及藥敏試驗，補充藥敏試驗采用KB法，抗生素紙片來源于英國Oxoid公司。藥敏試驗結(jié)果按照美國2016年版CLSI標準[3]進行判定。涉及的質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212。

1.5 統(tǒng)計學(xué)變量及統(tǒng)計方法

根據(jù)現(xiàn)有資料，選取性別、年齡、住院時間及術(shù)前白蛋白水平、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、終末期肝病模型評分(model for end-stage liver disease，MELD)[4]進行兩組間比較。采用SPSS 21統(tǒng)計學(xué)軟件，進行獨立樣本t檢驗、非參數(shù)檢驗、卡方檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 感染情況

222例患者術(shù)后有60人共出現(xiàn)125例次感染，感染率為27.03%(60/222)，平均每個病人出現(xiàn)(2.08±1.45)次感染，且感染多發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)(58.9%)。病原菌主要來源于呼吸道，占比50.4%，其次是腹腔感染和血流感染，分別占比17.6%、16.8%。感染病原菌分析提示，單一病原菌感染29人(48.3%)，兩種及兩種以上病原菌混合感染31人(51.7%)，5例患者混合真菌感染；從感染部位分析，單一部位感染23人(38.3%)，多部位感染37人(61.7%)。常見病原菌分布見表1。

表1病原菌的來源分布

Table1.SourcesofPathogens

Sources of pathogensNumber of strainsThe constituent ratio (%)Respiratory tract6350.4Abdominal cavity2217.6Bloodstream2116.8Urinary tract86.4Surgical wound75.6Biliary tract43.2Total 125100.0

2.2 感染因素分析

經(jīng)獨立樣本t檢驗及非參數(shù)檢驗，提示感染組住院時間、術(shù)前PT值及MELD高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而卡方檢驗顯示兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。將單因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，顯示住院時間(P<0.01)是引起術(shù)后感染的主要危險因素。詳見表2、3。

表2移植術(shù)后感染危險因素單因素分析

Table2.Uni-variateAnalysisofRiskFactorsforInfectionafterLiverTransplantation

Variable Gender (male/female)?Age (y)??ALB before transplant (g/L)??Length of hospital stay(d)???PT before transplant(s)???MELD???Patients without infection145/1747.3±9.039.1±7.120.0(14.0～27.0)13.3(12.1～15.0)7.0(4.0～10.0)Patients with infection49/1150.9±12.937.0±7.625.0(18.5～41.0)14.1(12.7～17.5)8.0(4.0～15.8)P value>0.05>0.05>0.05<0.01<0.05<0.05

*Measurement variables are presented as number,Pvalues are calculated with the Chi-square test.

**When data are in accordance with the normal distribution,t-test is applied to independent samples to compare the differences. These variables are expressed as mean values±SD.

***Data, which is not in accordance with the normal distribution, are presented as the median (M), the upper quartile (Q25) and the lower quartile (Q75).Pvalues are calculated with non-parametricUtest.

ALB: albumin; PT: prothrombin time; MELD: model for end-stage liver disease

表3移植術(shù)后感染多因素回歸分析

Table3.MultivariateAnalysisofRiskFactorsforInfectionafterLiverTransplantation

VariableβSEWalsP ValueLength of hospital stay0.0480.01314.628<0.01PT0.0110.0820.018>0.05MELD0.0190.0460.177>0.05

PT:prothrombin time; MELD:model for end-stage liver disease

2.3 病原菌分布

共分離126株病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，占比75.4%(95/126)，其次為革蘭陽性球菌，占比20.6%(26/126)，共分離出5株真菌，占比4.0%。前5位細菌分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，分別占26.2%、14.3%、12.7%、9.5%、9.5%。5株真菌中包括2例白色念珠菌，1例分離自手術(shù)切口，1例分離自尿液標本；1例熱帶念珠菌，1例近平滑念珠菌和1例煙曲霉菌，分別來自于腹水、血液和痰液(表4)。呼吸道感染主要病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，分別占比39.7%、15.9%、14.3%；腹腔感染常見病原菌為屎腸球菌(31.8%)和鮑曼不動桿菌(18.2%)；而屎腸球菌(23.8%)、肺炎克雷伯菌(19.0%)及頭狀葡萄球菌(9.5%)位列血流感染病原菌前3位(表5)。

表4移植術(shù)后感染病原菌總體分布

Table4.DistributionofPathogensforInfectionafterTransplantation

MicroorganismsNumber of strainsThe constituent ratio(%)Gram-negative bacilli75.4 Acinetobacter baumannii3326.2 Klebsiella pneumoniae1814.3 Escherichia coli129.5 Pseudomonas aeruginosa129.5 Stenotrophomonas maltophilia43.2 Enterobacter aerogenes21.6 Enterobacter cloacae21.6 Serratia marcescens21.6 Others107.9Gram-positive bacilli20.6 Enterococcus faecium1612.7 Staphylococcus aureus21.6 Staphylococcus capitis21.6 Others64.8Fungi4.0 Candida albicans21.6 Candida parapsilosis10.8 Aspergillus fumigatus10.8 Candida tropicalis10.8Total126100

表5常見感染部位病原菌分布

Table5.DistributionofPathogensinCommonSitesofInfection

Site of infection MicroorganismsNumber of strainsThe constituent ratio(%)Respiratory tractAcinetobacter baumannii2539.7Klebsiella pneumoniae1015.9Pseudomonas aeruginosa914.3Escherichia coli69.5

Site of infection MicroorganismsNumber of strainsThe constituent ratio(%)Stenotrophomonas malto-philia34.8Others1015.9Total63100AbdominalcavityEnterococcus faecium731.8Acinetobacter baumannii418.2Escherichia coli29.1Pseudomonas aeruginosa29.1klebsiella pneumoniae29.1Others522.7Total22100BloodstreamEnterococcus faecium523.8Klebsiella pneumoniae419.0Staphylococcus capitis29.5Others1047.6Total21100Urinary tractEnterococcus faecium337.5Acinetobacter baumannii225Escherichia coli225Others112.5Total8100

2.4 主要病原菌耐藥率

對分離率占前5位的細菌進行耐藥率統(tǒng)計，具體情況見表6、7。

共分離到多重耐藥鮑曼不動桿菌29株，占比87.9%；分離出產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)的肺炎克雷伯菌共12株，占比66.7%，非ESBL肺炎克雷伯菌共6株，其中3株來自于血液標本，2株來自痰液，1株來源于手術(shù)切口。共分離出1株肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南耐藥，耐藥率為5.6%；ESBL大腸埃希菌感染8例，占比66.7%，4株非ESBL大腸埃希菌分別來自于痰液(2株)、手術(shù)切口(1株)和腹水標本(1株)，未分離出耐碳青霉烯類大腸埃希菌。多重耐藥的銅綠假單胞菌(CR-PA)共6株，占比50%。

革蘭陽性球菌中，屎腸球菌16株，占比61.5%，未分離出對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的屎腸球菌。2株金黃色葡萄球菌均為甲氧西林耐藥株(methicillin-resistant stphylococcus aureus，MRSA)，分別分離自血液和腹水。

表6主要革蘭陰性桿菌對臨床常見抗生素耐藥率(%)

Table6.ResistanceRatesofMajorGram-negativeBacteriatoClinicallyUsedAntimicrobialAgents(%)

Antimicrobial agentsAcinetobacter baumannii (33)Klebsiellapneumoniae (18)Escherichia Coli (12)Pseudomonas aeruginosa (12)NR(%)NR(%)NR(%)NR(%)Ampicillin/sulbactam2479.21526.7850--Amikacin3050170120128.3Ciprofloxacin3387.9--1258.31225Cefepime3387.91844.412501216.7Gentamicin3384.81866.71136.4128.3Levofloxacin3363.61838.91163.61216.7Imipenem3387.9185.61101250Meropenem3387.9185.61101250Compound sulfamethoxazole3259.4--1163.6--Cefotaxime209516751080--Ceftazidime2788.91643.810501118.2Tobramycin3375.81822.21127.3128.3Piperacillin tazobactam2788.9175.9119.11127.3Cefoperazone sulbactam2343.5------Tigecycline2114.3------Polymyxin190------Minocycline1631.3------

R:number of strains; R:resistance rate

表7屎腸球菌對臨床常見抗生素耐藥率(%)

Table7.ResistanceRatesofEnterococcusfaeciumtoClinicallyUsedAntimicrobialAgents(%)

Antimicrobial agentsEnterococcus faecium (16)NR(%)Ciprofloxacin16100Ampicillin16100Erythromycin1687.5Linezolid160Moxifloxacin16100Penicillin16100Quinupristin/Dalfopristin1612.5Tetracycline1637.5Vancomycin160Nitrofurantoin1662.5Tigecycline160Levofloxacin16100Gentamicin(high concentration)1656.3Streptomycin(high concentration)1662.5

R:number of strains; R:resistance rate

3 討 論

本研究顯示，肝移植術(shù)后感染率為27.03%，與國內(nèi)報道的20%～70%感染率相似[5-6]，但低于國外Kim等[7]相關(guān)報告，其研究表明肝移植術(shù)后感染率高達37%～66%。原因可能為本研究選擇的研究群體是肝臟惡性腫瘤患者，而國外大多數(shù)文獻其研究群體基礎(chǔ)疾病除了肝癌，還包括肝硬化、代謝性疾病、急慢性肝功能衰竭等，有基礎(chǔ)疾病譜的差異。文獻顯示，肝移植術(shù)后感染可發(fā)生在術(shù)后任何時期，但在術(shù)后第1個月發(fā)生率最高[8-9]。本研究中，58.9%的感染發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)，與報道吻合。提示加強預(yù)防術(shù)后早期感染相關(guān)措施，圍手術(shù)期合理使用抗生素，以及注重早期感染監(jiān)測應(yīng)作為術(shù)后管理重點措施。

對肝移植術(shù)后感染的危險因素分析結(jié)果提示：患者住院天數(shù)、術(shù)前PT水平及MELD是患者術(shù)后感染的危險因素(P<0.05)，而病人年齡、性別及術(shù)前白蛋白水平與感染無關(guān)。PT在一定程度上能反映患者術(shù)前肝功能水平，而MELD評分與患者血膽紅素、血肌酐、國際標準化比率及病因相關(guān)，是患者術(shù)前狀態(tài)的綜合反映。另一方面，患者住院天數(shù)，尤其是在ICU住院天數(shù)增加，以及氣管插管、機械通氣等有創(chuàng)操作均增加肝移植術(shù)后感染風(fēng)險[10]。其他研究[11]提示感染相關(guān)因素還有：術(shù)前抗菌藥物使用情況、免疫抑制劑使用情況、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU住院天數(shù)、白蛋白用量、腹腔出血量、血糖水平和預(yù)防感染用藥天數(shù)等?？赏ㄟ^預(yù)防和控制這些因素來有效降低肝移植術(shù)后感染率；本研究尚未對感染組和對照組進行生存曲線分析，因此無法評價感染是否影響肝癌肝移植患者的術(shù)后生存期，在進一步研究將加以分析。

從菌種的來源和分布上看，收集到的126株病原菌主要來源于呼吸道(50.4%)，與國內(nèi)史憲杰等研究結(jié)果一致[12]，其次是腹腔和血液，分別占比17.6%、16.8%。本組資料中，術(shù)后感染的病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主，占75.4%，其次是革蘭陽性球菌(20.6%)與真菌(4.0%)，分離率占前5位的細菌是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，分別占26.2%、14.3%、12.7%、9.5%、9.5%，與張瑩等[13]相關(guān)研究一致。排名靠前的病原菌均為院內(nèi)感染常見的條件致病菌，這可能與患者自身免疫低下，免疫抑制劑的使用及醫(yī)院環(huán)境相關(guān)。肝移植手術(shù)本身對患者免疫力影響較大，加之整個圍手術(shù)期患者都要使用大量免疫抑制劑，使得院內(nèi)機會性感染增多。

肺部感染前5位細菌分別是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌，均為革蘭陰性桿菌，可能與手術(shù)時間較長，術(shù)后排痰困難，免疫抑制，呼吸機的使用及營養(yǎng)不良相關(guān)[7]。因此，嚴控呼吸機使用時間，嚴格落實院感消毒措施，加強手衛(wèi)生有利于有效預(yù)防術(shù)后肺部感染。一旦出現(xiàn)術(shù)后細菌性肺炎，提示臨床應(yīng)選用主要針對革蘭陰性桿菌的抗菌素以提高療效，縮短病程。腹腔感染是繼肺部感染后最為常見的感染部位，有報道顯示肝移植術(shù)后腹部感染率高達27%～47%[8]。本文中腹腔感染以屎腸球菌為主，其次是鮑曼不動桿菌及其他革蘭陰性桿菌，感染因素可能與腸道粘膜屏障受損，菌群易位，合并腸瘺、腹腔出血，血液透析及再次手術(shù)有關(guān)[14]。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、白細胞上升，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎、腹腔膿腫等，結(jié)合B超、CT及細菌培養(yǎng)有利于腹腔感染的早期診斷，情況允許時應(yīng)盡早拔除引流管，加強傷口護理及術(shù)后營養(yǎng)，有利于改善患者預(yù)后。本組資料顯示，移植術(shù)后血流感染占到16.8%，略低于國外相關(guān)報道[15]，常見感染菌為屎腸球菌、肺炎克雷伯菌等。 腹腔、呼吸道和膽道是菌血癥常見的可能來源，盡早去除腹腔膿腫及相關(guān)感染病灶，及時拔除靜脈置管及導(dǎo)尿管，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果給予抗感染治療是常用手段[16]。呼吸道、腹腔、血流感染的主要病原菌分布有所差異，提示不同部位病原菌的分布有一定傾向性，因此醫(yī)生在抗生素選擇上一定要基于感染部位的不同及藥敏試驗結(jié)果。研究中發(fā)現(xiàn)，無論革蘭陰性桿菌還是革蘭陽性球菌均存在多重耐藥現(xiàn)象，與相關(guān)研究一致[17]。肝移植患者術(shù)后易發(fā)生深部真菌感染，多為混合感染，主要病原菌為念珠菌，其次為曲霉菌，致死率較高[8]。此次研究共分離出5株真菌，均為混合感染。

藥敏結(jié)果顯示，除了頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、多粘菌素和米諾環(huán)素，鮑曼不動桿菌對臨床絕大多數(shù)常用抗生素耐藥率均高于50%，尤其對亞胺培南、美羅培南的耐藥率高達87.9%，明顯高于腫瘤患者中調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)[18]，同時也高于四川地區(qū)平均水平[19]。而多粘菌素、替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌顯示出較高的抗菌活性。腸桿菌科中的肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對抗生素的敏感性要明顯好于鮑曼不動桿菌，尤其是對碳青霉烯類抗生素的耐藥性均低于6%;但其對三代頭孢、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素顯示出較高的耐藥性，不容樂觀。銅綠假單胞菌除對亞胺培南、美羅培南顯示出較高耐藥性外(50%)，對其余臨床常用抗生素敏感性尚好。原因一方面可能因為調(diào)查醫(yī)院對碳青霉烯類抗生素使用較為廣泛，提示臨床在治療非發(fā)酵菌感染時慎用碳青霉烯類抗生素；另一方面，本次研究分離的銅綠假單胞菌數(shù)量較少，不排除有統(tǒng)計學(xué)方面的偏倚，需要在今后的研究中進一步擴大樣本量，降低偏倚。陽性球菌中，屎腸球菌對氨芐青霉素、紅霉素和喹諾酮類均顯示出極高的耐藥性，但未分離出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的腸球菌。

綜上所述，肝癌患者肝移植術(shù)后感染率較高，感染主要集中在呼吸道、腹腔及血液系統(tǒng)，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，但常為混合感染，對臨床常用抗生素表現(xiàn)為多重耐藥?；颊咦≡禾鞌?shù)、PT水平及MELD與感染密切相關(guān)。因此，對感染相關(guān)因素的預(yù)防和控制，對早期感染的有效識別，病原菌的積極送檢，對耐藥菌株的正確判斷及治療對降低肝癌患者肝移植術(shù)后感染率至關(guān)重要。

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